??? 哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為？違規(guī)金額是不是損失？DRG/DIP付費(fèi)下?lián)p失怎么算？什么時(shí)候算損失已經(jīng)造成？《實(shí)施細(xì)則》為這些“技術(shù)難題”提供了清晰的解題思路。
??? 一是關(guān)于支付方式改革下行為性質(zhì)的認(rèn)定。《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，在按病種付費(fèi)下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認(rèn)定為《條例》第三十八條第七項(xiàng)“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”。
??? 二是關(guān)于支付方式改革下基金損失的認(rèn)定。明確將“因違法行為導(dǎo)致基金多支出的部分”認(rèn)定為基金損失，體現(xiàn)過(guò)罰相當(dāng)?shù)脑瓌t。結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，《實(shí)施細(xì)則》專門針對(duì)按病種付費(fèi)下的基金損失計(jì)算提供了三種方式，以供各地自行認(rèn)定。一是差額計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入與實(shí)際編入兩個(gè)病種之間的支付標(biāo)準(zhǔn)差額，這適用于最常見(jiàn)的高套低編情形。二是比對(duì)計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入病種與按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算的差額，適用于高倍率、特例單議等復(fù)雜情形。三是兜底條款，為實(shí)踐中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情形保留了依法處理空間。這些精準(zhǔn)而科學(xué)的計(jì)算方式，充分尊重DRG/DIP付費(fèi)的運(yùn)行邏輯，解決執(zhí)法實(shí)踐中“損失難量化”的難題，為監(jiān)管部門查處此類案件提供了法律依據(jù)。
??? 三是關(guān)于基金損失時(shí)點(diǎn)的認(rèn)定。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人個(gè)人造成醫(yī)?；饟p失的時(shí)點(diǎn)予以規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以“申報(bào)+撥付”雙要件的方式確定基金損失時(shí)點(diǎn)。個(gè)人區(qū)分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報(bào)銷兩種情況。個(gè)人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)支付金額后，個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算時(shí)，為基金損失時(shí)點(diǎn)；個(gè)人手工報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保基金給個(gè)人時(shí)，為基金損失時(shí)點(diǎn)。
??? 四是關(guān)于基金損失的計(jì)算方法。明確“醫(yī)?；饟p失總金額能夠精確計(jì)算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計(jì)算損失額后加總計(jì)算。經(jīng)充分調(diào)查，基金損失仍然無(wú)法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計(jì)算”，這既體現(xiàn)了《中華人民共和國(guó)行政處罰法》關(guān)于設(shè)定和實(shí)施行政處罰必須以事實(shí)為依據(jù)的基本原則，又充分尊重醫(yī)保基金損失計(jì)算的多元性和復(fù)雜性特征，平衡行政相對(duì)人權(quán)益和行政執(zhí)法效能。