各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相關(guān)定點(diǎn)零售藥店：
??? 按照《四川省醫(yī)療保障局?四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）有關(guān)問題的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2025〕10號(hào)）、《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2025〕8號(hào)）、《遂寧市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善國家談判藥品和部分高值藥品支付管理有關(guān)政策的通知》（遂醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)）要求，為做好我市單行支付藥品和高值藥品經(jīng)辦管理工作，保障參保人員用藥需求，提高醫(yī)保基金使用效能，現(xiàn)就有關(guān)經(jīng)辦管理工作通知如下。
??? 一、單行支付藥品和高值藥品管理
??? 按照（川醫(yī)保發(fā)〔2025〕10號(hào)）文件要求,對(duì)國家藥品目錄內(nèi)司普奇拜單抗注射液等273個(gè)單行支付藥品和來那度胺口服常釋劑型等15個(gè)高值藥品實(shí)行“五定”管理，即：實(shí)名制管理、定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)。
??? （一）實(shí)名制管理
??? 參保人員首次申請(qǐng)使用單行支付藥品、高值藥品時(shí)，需建立實(shí)名制檔案。認(rèn)定機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人員進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定時(shí),需錄入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號(hào)碼、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息、聯(lián)系電話、居住地址等相關(guān)信息,并將相關(guān)資料上傳全省特殊藥品經(jīng)辦管理系統(tǒng)（以下簡稱全省特藥系統(tǒng)）。
??? （二）認(rèn)定管理
??? 1.病種認(rèn)定
??? 參保人員使用單行支付藥品、高值藥品時(shí)，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)師作出認(rèn)定結(jié)論。參保人員可在全省認(rèn)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)名制建檔、病種認(rèn)定。
??? （1）認(rèn)定機(jī)構(gòu)。按照屬地化管理原則，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)及數(shù)量等綜合因素，將符合條件的三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為遂寧市認(rèn)定機(jī)構(gòu)，并報(bào)市醫(yī)保中心備案（附件1）。
??? 遂寧市認(rèn)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)我市和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品和高值藥品病種認(rèn)定工作。
??? （2）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)定機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《單行支付藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）和《高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件3）進(jìn)行認(rèn)定。
??? （3）認(rèn)定資料。認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理單行支付藥品、高值藥品認(rèn)定時(shí)，原則上由認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具近三個(gè)月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章）病歷資料。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須按要求填寫《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付和高值藥品病種認(rèn)定表》（附件4）后，與認(rèn)定材料一并上傳全省特藥系統(tǒng)。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查。
??? （4）認(rèn)定周期。病種認(rèn)定信息長期有效,治療期間需要更換藥品的，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定。
??? （三）治療管理
??? 1.治療機(jī)構(gòu)
??? 將全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定為遂寧市治療機(jī)構(gòu)（附件5）。遂寧市治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)我市和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品和高值藥品病種治療工作。
??? 2.用藥處方
??? 治療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情和認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的建議治療方案開具用藥處方，并進(jìn)行合理性審核，審核通過的用藥處方上傳全省特藥系統(tǒng)。因病情變化調(diào)整用藥量的，需將調(diào)整原因和相關(guān)佐證資料上傳全省特藥系統(tǒng)。
??? （四）供藥機(jī)構(gòu)管理
??? 單行支付藥品和高值藥品實(shí)行“雙通道”供藥管理,由遂寧市治療機(jī)構(gòu)和供藥藥店（附件6）共同作為供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)保障和費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。供藥機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
??? （五）責(zé)任醫(yī)師管理
??? 單行支付藥品和高值藥品的責(zé)任醫(yī)師分為認(rèn)定醫(yī)師和治療醫(yī)師。認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)根據(jù)執(zhí)業(yè)許可范圍和病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，將符合條件的責(zé)任醫(yī)師通過全省特藥系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)責(zé)任醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
??? 認(rèn)定醫(yī)師應(yīng)為具有副高級(jí)及以上（含副高級(jí)）職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，治療醫(yī)師應(yīng)為具有中級(jí)及以上（含中級(jí)）職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)有相關(guān)病種的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和執(zhí)業(yè)資質(zhì)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉單行支付藥品和高值藥品適應(yīng)證，具備良好醫(yī)德，尊重患者，尊重學(xué)術(shù)，遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定。
??? （六）費(fèi)用結(jié)算
??? 對(duì)符合單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的我市和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員，其發(fā)生的單行支付藥品和高值藥品費(fèi)用需通過全省特藥系統(tǒng)結(jié)算。
??? 1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
??? 我市和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在遂寧市供藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡通過全省特藥系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，屬于醫(yī)療保障基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算;參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個(gè)人與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??? 我市省外就醫(yī)人員，在就醫(yī)地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的單行支付藥品及高值藥品費(fèi)用，按照就醫(yī)地目錄直接結(jié)算。
??? 省外參保人員在遂寧市已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用單行支付藥品及高值藥品時(shí)不適用“五定”管理，統(tǒng)一按乙類藥品結(jié)算。
??? 2.手工結(jié)算
??? 我市參保人員在省外就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金墊付的單行支付藥品及高值藥品費(fèi)用，通過病種和用藥認(rèn)定后，原則上應(yīng)在就醫(yī)結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)持購藥發(fā)票、處方等相關(guān)資料到各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工結(jié)算。
??? 省外參保人員現(xiàn)金墊付需回參保地報(bào)銷的，遂寧市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)出具相關(guān)醫(yī)療明細(xì)清單和結(jié)算票據(jù)等，同時(shí)協(xié)助參保人員提供其他相關(guān)報(bào)銷材料，供參保人員回參保地按當(dāng)?shù)卣邎?bào)銷。
??? 二、其他規(guī)定
??? （一）補(bǔ)報(bào)管理
??? 自2026年1月1日起，因遂寧市醫(yī)保信息系統(tǒng)切換等原因?qū)е挛沂袇⒈Ｈ藛T未能及時(shí)認(rèn)定而使用單行支付藥品和高值藥品現(xiàn)金墊付的費(fèi)用，須認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定后，參保人員原則上于就醫(yī)結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)持購藥發(fā)票、處方、藥品認(rèn)定表等相關(guān)資料到各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。
??? （二）以下情況的處理
??? 1.遂寧市認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告,受理申請(qǐng)的認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實(shí)際互認(rèn)。
??? 2.對(duì)于非認(rèn)定、非治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，由受理申請(qǐng)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)估認(rèn)定。認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)將認(rèn)定結(jié)論、病情證明書和相關(guān)檢查報(bào)告等資料上傳至全省特藥系統(tǒng)，同時(shí)將紙質(zhì)認(rèn)定資料歸檔備查。
??? 3.對(duì)因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險(xiǎn),不能取得原發(fā)灶活檢組織的,由認(rèn)定機(jī)構(gòu)對(duì)非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)估認(rèn)定。
??? 4.參保人員已行手術(shù)或移植等情況下，不能再次取得組織、細(xì)胞進(jìn)行組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或骨髓檢查的，參保人員提供的其他三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或骨髓檢查、基因檢測報(bào)告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報(bào)告，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)估認(rèn)定。
??? 5.認(rèn)定機(jī)構(gòu)可將具有資質(zhì)的艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室出具的HIV補(bǔ)充試驗(yàn)（含確證試驗(yàn)）報(bào)告和具有資質(zhì)的艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室、艾滋病檢測點(diǎn)、艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室出具的HIV抗體篩查試驗(yàn)報(bào)告作為艾滋病的認(rèn)定依據(jù)。
??? 6.對(duì)屬于原單行支付藥品的達(dá)諾瑞韋鈉片、鹽酸拉維達(dá)韋片、度維利塞膠囊、林普利塞片按照原用藥報(bào)銷途徑設(shè)置六個(gè)月過渡期，過渡期內(nèi)適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2024〕3號(hào)）執(zhí)行。
??? 三、工作要求
??? （一）各認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照要求開展藥品適用病種及用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定工作,做到認(rèn)定不漏項(xiàng)、標(biāo)準(zhǔn)不降低、結(jié)果公正合理，使單行支付藥品及高值藥品適用病種和用藥認(rèn)定工作落到實(shí)處。
??? （二）各治療機(jī)構(gòu)須接入醫(yī)保電子處方中心；應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況規(guī)范治療、合理用藥，按照特殊藥品處方流轉(zhuǎn)相關(guān)要求，確保處方的規(guī)范性、及時(shí)性和有效性。
??? （三）各供藥機(jī)構(gòu)要做好藥品的供應(yīng)保障、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作,確保參保人員治療、用藥的連續(xù)性。
??? （四）各治療機(jī)構(gòu)、供藥藥店須接入醫(yī)保電子處方中心，方便參保人員購藥。
??? （五）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)議管理，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥藥店及參保人員要嚴(yán)格按照相關(guān)要求，做到“真實(shí)申報(bào)、準(zhǔn)確認(rèn)定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導(dǎo)致醫(yī)療保障基金流失的，我中心將依法依規(guī)嚴(yán)格處理。
??? 本通知自2026年1月1日起實(shí)施，原單行支付藥品和高值藥品的經(jīng)辦管理與本通知不一致的,以本通知為準(zhǔn)。如國家、省有新的規(guī)定，從其規(guī)定。
遂寧市醫(yī)療保障事務(wù)中心
2026年3月26日