第一章 總則
第一條??為切實保障廣大參保人員利益，促進公平醫(yī)保建設，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障條例》、《湖州市人民政府關于印發(fā)湖州市職工基本醫(yī)療保險辦法的通知》（湖政發(fā)〔2020〕16號）、《湖州市人民政府關于建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見》（湖政發(fā)〔2016〕31號）和《湖州市醫(yī)療保障局 湖州市財政局 湖州市衛(wèi)生健康委 國家稅務總局湖州市稅務局關于調(diào)整醫(yī)療保險有關政策的通知》（湖醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕9號），制定本實施細則。
第二章??參保繳費
第二條??用人單位辦理新入職人員參保登記的時間可以為上月、當月，但不得早于單位醫(yī)保開戶時間；辦理中斷的時間只可為當月，且辦理中斷時職工醫(yī)保費需足額到賬。
第三條??靈活就業(yè)人員辦理職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保登記手續(xù)，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）本統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員，按靈活就業(yè)人員辦理參保登記或參保中斷的時間只可為當月，且辦理中斷時職工醫(yī)保費需足額到賬。靈活就業(yè)人員中斷參保后三個月內(nèi)續(xù)保的，允許從提出申請的時間往前推2個自然月參保，完成繳費的醫(yī)保待遇正常享受。
（二）非本統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員，超過法定退休年齡且職工醫(yī)保在本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費滿十年的，可按靈活就業(yè)人員辦理參保登記，參保起始時間為提出參保申請的當月。
（三）靈活就業(yè)人員處于在保狀態(tài)且基本醫(yī)療費足額到賬的，本統(tǒng)籌區(qū)用人單位可從上月、當月為其辦理在職職工參保登記手續(xù)。
第四條??職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡，因繳費年限不足需延繳的，可選擇在用人單位辦理延繳，也可按靈活就業(yè)人員辦理延繳，延繳期間按規(guī)定享受在職職工醫(yī)保待遇；因繳費年限不足需一次性補繳的，補繳標準按提交退休（職）申請時的標準。
第五條??已辦理職工養(yǎng)老退休的人員，可以申請參加職工醫(yī)保。超過法定退休年齡且未參加過職工醫(yī)保的人員，不能申請參加職工醫(yī)保。
第六條??職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)正常在保人員，可按規(guī)定申請辦理職工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移手續(xù)。若存在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和統(tǒng)籌區(qū)外重復參加職工基本醫(yī)療保險的，重復部分繳費年限不予重復計算。
若重復繳費年限在本統(tǒng)籌區(qū)按靈活就業(yè)人員身份參保的，允許其在未享受醫(yī)保待遇的前提下申請退還按靈活就業(yè)人員身份參保期間繳納的基本醫(yī)療保險費。
（二）辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移時，若存在欠繳醫(yī)療保險費的，應足額補繳后再申請辦理，相應繳費年限計入累計繳費年限；未能足額補繳的，欠費的相應月份不計算為實際繳費年限，所欠費用予以核銷，欠繳期間存在醫(yī)保待遇享受的，應退還欠費期間統(tǒng)籌基金支出部分。
第七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保繳費手續(xù)辦理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）本統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員在戶籍所在地辦理。
（二）持浙江省居住證人員在居住地辦理。
（三）本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就讀大學生在所在學校辦理。
（四）具有本統(tǒng)籌區(qū)學籍的中小學校（含幼兒園）在校學生，在戶籍地或居住地辦理。
第八條??村（社區(qū)）負責轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保登記、信息初審和錄入工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責信息審核，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構負責復核。
第九條??居民醫(yī)保參保個人繳費費用，每年由稅務部門統(tǒng)一進行征繳。在上年年底前，參保人員可通過支付寶、微信、銀行卡等渠道繳納次年參加居民醫(yī)保的個人繳費費用。
選擇銀行卡繳費的人員，須在參保征繳期內(nèi)將個人繳費費用足額存入銀行卡賬戶，并與委托銀行簽訂繳費協(xié)議后方可實現(xiàn)代扣代繳。
第十條??在湖高校負責于每年10月31日前為參保大學生做好信息登記錄入和個人繳費催繳工作。
第十一條??居民醫(yī)保參保人員已在每年年底前繳納下一年度個人繳費費用的，在醫(yī)保待遇生效前發(fā)生戶口遷出、參加職工醫(yī)保、被認定免繳人員或死亡等情形，可憑相關證明材料辦理個人繳納費用的退費手續(xù)。
第十二條??參保人員在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險，不能重復參保。
參保人員可按照規(guī)定轉(zhuǎn)換不同險種，轉(zhuǎn)換前已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。轉(zhuǎn)換險種后，按所對應的險種規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
第三章?個人賬戶管理
第十三條 ?個人賬戶家庭共濟
（一）授權人與被授權人均在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保的，應通過辦理家庭賬戶共濟綁定手續(xù)的方式實現(xiàn)家庭賬戶共濟。
（二）個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付按規(guī)定授權的家庭成員在定點醫(yī)藥機構普通門診就醫(yī)購藥發(fā)生的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定由個人承擔的自付、自理、自費醫(yī)療費用，以及除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用。
（三）被授權人不在本統(tǒng)籌區(qū)參加基本醫(yī)療保險，但在浙江省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的，授權人可持本人及被授權人有效身份證件和當?shù)蒯t(yī)保刷卡報銷憑據(jù)，至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦窗口辦理費用報銷業(yè)務。
授權人在首次辦理被授權人費用報銷業(yè)務時，應當簽署親屬關系申明確認書。
第十四條 ?參保人員存在下列情形之一的，經(jīng)本人申請，可終止其基本醫(yī)療保險關系并一次性退還個人賬戶的結(jié)余資金，原職工醫(yī)保實際繳費年限不再計入個人累計繳費年限：
（一）參保人員辦理退休手續(xù)時，其醫(yī)保繳費未達到規(guī)定年限，且又不選擇一次性補繳的。
（二）參保人員到達法定退休年齡且不符合退休條件的。
（三）非本統(tǒng)籌區(qū)戶籍參保人員辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移時，戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構不接收的。
（四）參保人員出國（境）定居的。
第四章??醫(yī)療保險待遇享受
第十五條 ?在規(guī)定時間內(nèi)完成居民醫(yī)保繳費的，自次年1月1日起享受醫(yī)保待遇。
第十六條 ?未在規(guī)定時間內(nèi)參加居民醫(yī)保的，辦理參保繳費手續(xù)后的醫(yī)保待遇享受按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）當年新取得本市戶籍的新生兒，出生90日內(nèi)參保并全額繳納當年度個人繳費的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。
（二）當年新取得本市戶籍人員，在取得戶籍的30日內(nèi)參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫(yī)保待遇。
（三）在外地就讀的大學畢業(yè)生回本市的，在取得畢業(yè)證書30日內(nèi)參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫(yī)保待遇。
（四）參加職工醫(yī)保的人員，在終止職工醫(yī)保關系30日內(nèi)參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保當月起享受醫(yī)保待遇。
（五）中途取得浙江省居住證的人員，在居住證簽發(fā)月的次月底前參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫(yī)保待遇。
（六）退役軍人回本市的，在取得退伍證30日內(nèi)參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫(yī)保待遇。
（七）除上述情形外，未在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費中途參保的，需全額繳納當年度個人繳費，并自繳費月起的第三個自然月起享受醫(yī)保待遇。
（八）未在規(guī)定時間內(nèi)參保的人員，在辦理參保登記后90日內(nèi)未繳納個人參保費用，經(jīng)辦機構應核銷參保繳費信息。
第十七條 ?職工醫(yī)保參保人員辦理醫(yī)保退休時，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）符合辦理醫(yī)保退休條件且累計繳費年限達到20年的參保人員，自提交醫(yī)保退休審批申請的次月開始享受退休人員醫(yī)保待遇。
（二）符合辦理醫(yī)保退休條件但繳費年限未達到20年的參保人員，需一次性補繳的，在提交補繳申請后3個月內(nèi)完成繳費的（不包括申請當月），自提出申請的次月開始享受退休人員醫(yī)保待遇。
（三）參保人員已辦理養(yǎng)老保險退休審批手續(xù)后，單獨申請辦理醫(yī)保一次性補繳的，在提出申請的3個月內(nèi)內(nèi)完成繳費的（不包括申請當月），自提出申請的次月開始享受退休人員醫(yī)保待遇。
（四）參保人員申請一次性補繳醫(yī)療保險費并完成繳費的，不能申請取消補繳及退費。
參保人員申請補繳后未在規(guī)定時間內(nèi)繳納補繳的醫(yī)療保險費的，補繳數(shù)據(jù)予以核銷，本次申請作廢。
第十八條 ?參保人員因個人原因在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保間轉(zhuǎn)換險種的，按以下規(guī)定辦理：
（一）參加居民醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保且正常繳費的，自職工醫(yī)保待遇生效起不再享受居民醫(yī)保待遇。
（二）參加職工醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保且連續(xù)參保的，參保繳費當月繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，次月起享受居民醫(yī)保待遇。
第十九條 ?一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員轉(zhuǎn)換險種的，起付標準和醫(yī)療費用均不予累計計算；若年度內(nèi)在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)多次轉(zhuǎn)換，同一險種的起付標準和醫(yī)療費用予以累計計算。
醫(yī)療保險關系從異地轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌區(qū)的，轉(zhuǎn)入前發(fā)生的起付標準及醫(yī)療費用均不予累計計算。
第二十條 ?職工生育保險待遇享受，以生育或?qū)嵤┯媱澤中g時的參保身份為準。
（一）生育醫(yī)療費享受：
1.未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費定額補償?shù)?，需提供女方生育時的發(fā)票原件。
2.生育助娩產(chǎn)術僅包括胎吸術和產(chǎn)鉗術。
3.符合生育待遇享受條件于境外（包括港澳臺）生育的參保人員，不享受生育醫(yī)療費定額補償。
（二）女職工生育津貼享受：
1.妊娠7個月以下生產(chǎn)胎兒為活嬰的和妊娠7個月以上生產(chǎn)胎兒為死嬰的，按正常分娩核定生育待遇。
2.無上個醫(yī)保年度生育參保繳費記錄的用人單位，生育津貼按上年度全省全社會單位就業(yè)人員月平均工資的60%計發(fā)。
3.符合生育待遇享受條件于境外（包括港澳臺）生育的參保人員，可按規(guī)定享受生育津貼。
（三）參保人員本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和本統(tǒng)籌區(qū)外職工醫(yī)保累計連續(xù)正常繳費滿12個月的，可按規(guī)定享受生育保險待遇。
（四）參保人員治療因生育引起的并發(fā)癥，其醫(yī)療費用按基本醫(yī)保規(guī)定支付。
第二十一條 ?居民醫(yī)保參保人員發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍。
居民醫(yī)保參保人員發(fā)生符合法定條件生育的住院分娩的醫(yī)療費用（含妊娠并發(fā)癥），未享受職工生育醫(yī)療費定額補助的，住院分娩的可享受定額補助，列入居民醫(yī)保基金支付范圍。
第二十二條 ?居民醫(yī)保參保人員外出期間在當?shù)囟c醫(yī)療機構急診發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按市外定點醫(yī)療機構標準報銷。
第二十三條??居民醫(yī)保參保人員在市域內(nèi)定點零售藥店購藥的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品費用在規(guī)定的門診統(tǒng)籌限額內(nèi)按市內(nèi)三級醫(yī)院標準報銷。
第二十四條 ?居民醫(yī)保特殊病種備案人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)特殊病種指定的定點零售藥店發(fā)生符合特殊病種針對性治療的醫(yī)藥費用，按照三級醫(yī)療機構住院待遇報銷。
第二十五條 ?基本醫(yī)療保險慢性病備案人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或定點零售藥店購買慢性病藥品目錄內(nèi)藥品的按規(guī)定待遇報銷。
第五章 ?就醫(yī)管理
第二十六條 ?參保人員憑醫(yī)保就醫(yī)憑證就醫(yī)購藥，定點醫(yī)藥機構應核實參保人員信息后，方可刷卡就醫(yī)、購藥。
第二十七條 ?定點醫(yī)藥機構應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情和衛(wèi)生健康部門處方規(guī)定掌握中西藥處方量：
（一）急性病不超過3天用藥量；
（二）一般疾病不超過7天用藥量；
（三）一般慢性病不超過15天用藥量；
（四）納入特殊病種管理的疾病和住院患者出院需帶治療藥品的不超過1個月用藥量；納入慢性病病種門診管理的慢性病，一次處方用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬到12周。
第二十八條 ?參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費用不列入醫(yī)保支付范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫(yī)療機構開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費用不列入醫(yī)保支付范圍。
第二十九條 ?規(guī)定（特殊、慢性）病種門診管理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員辦理特殊病種備案時，須經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構副主任及以上職稱醫(yī)師為其開具《基本醫(yī)療保險參保人員規(guī)定（特殊、慢性）病種備案表》，二級及以上定點醫(yī)療機構辦理備案或醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理備案。
（二）參保人員辦理慢性病規(guī)定病種備案時，由本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）簽約責任醫(yī)師辦理慢性病備案。
（三）已辦理規(guī)定病種備案的參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生險種轉(zhuǎn)換或參保地變更的，無需重新辦理備案手續(xù)。
第三十條 ?轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地住院的，經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構同意并備案后，按規(guī)定予以報銷。
（二）在統(tǒng)籌區(qū)外非當?shù)囟c的醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)療費用不予報銷。
（三）因情況緊急未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)已在異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院醫(yī)療費用，符合轉(zhuǎn)院手續(xù)補辦條件視同已辦理轉(zhuǎn)院，經(jīng)參保人員申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構予以補差。
第三十一條 ?異地居住就醫(yī)管理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員因異地居住或長住外地工作的，可持醫(yī)保就醫(yī)憑證或身份證至醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；常駐異地工作人員，可由參保單位為其集中辦理異地就醫(yī)備案。
（二）參保人員須提前辦理好異地就醫(yī)備案，備案范圍為地級市或直轄市。已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個自然月后方可撤銷或修改備案地。
（三）參保人員需轉(zhuǎn)院至異地就醫(yī)備案地以外的定點醫(yī)療機構住院的，需提前辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費用報銷按轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定進行結(jié)算。若未辦理備案，參保人員自行赴備案地以外住院的，其醫(yī)療費用結(jié)算時按未履行轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的規(guī)定執(zhí)行。
（四）參保人員辦理異地就醫(yī)備案后門診待遇不受影響。
第六章 ?費用結(jié)算
第三十二條 ?參保人員醫(yī)療費用結(jié)算，按以下規(guī)定辦理：
（一）參保人員醫(yī)療待遇未刷卡結(jié)算，應于發(fā)票時間（就診時間）的次年年底之前申請報銷。由于外傷原因后續(xù)康復醫(yī)療導致訴訟程序及醫(yī)療理賠手續(xù)未完結(jié)使發(fā)票時間超過限定時間的除外。待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用不列入醫(yī)保支付范圍。
（二）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關規(guī)定，并按參保地的報銷比例報銷；跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)已直接結(jié)算的醫(yī)療費用，不再按參保地政策予以重新核算。
（三）參保人員因特殊病種治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，已在統(tǒng)籌區(qū)外進行普通門診聯(lián)網(wǎng)刷卡的，經(jīng)參保人員申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構予以補差。
（四）住院期間發(fā)生的普通門診費用不予報銷，但因疾病確需到其他定點醫(yī)藥機構門診檢查或購藥的，參保人員在其他定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診或購藥費用先自費結(jié)算，出院后攜情況說明等相關材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)，相關醫(yī)療費用按住院進行結(jié)算。
住院期間普通門診刷卡，導致住院費用無法結(jié)算的，原則上門診費用予以退費后方可報銷住院費用，若無法辦理退費的，本次住院報銷費用扣除門診統(tǒng)籌基金支付的費用后方可報銷。
（五）急診留院觀察后直接住院，留院觀察費用可按住院規(guī)定報銷結(jié)算，起付標準按一次計算；留院觀察后因床位緊張且病情嚴重無法辦理入院手續(xù)的，留院觀察費用憑留觀記錄等相關材料按住院規(guī)定報銷。
（六）同一醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在不同級別醫(yī)療機構住院的，須達到高一級醫(yī)療機構起付標準額度后方可由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
（七）從低級別醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)療機構時，起付標準按高級別醫(yī)療機構計算。從高級別醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)療機構時，起付標準不再另行計算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標準、報銷比例等均以出院結(jié)算日為準。
第三十三條 ?報銷因意外傷害引起的醫(yī)療費用時，參保人員應提供首診病歷原件、意外傷害經(jīng)過情況說明原件；若有第三方賠付責任的，需提供已經(jīng)法定程序處理的結(jié)果具有法律效力的相關文書。
第三十四條 ?參保人員存在跨統(tǒng)籌區(qū)重復參保的，不得重復報銷。
第三十五條 ?若已享受本統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療互助幫困等待遇的，按實際報銷額與已享受金額之和不大于總醫(yī)療費用原則給予補差。
第三十六條 ?參保人員同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的，應先申請基本醫(yī)療保險報銷，如已進行商業(yè)保險理賠的，基本醫(yī)療保險按不大于總醫(yī)療費用的原則給予補差。
第三十七條??本實施細則自2021年7月1日起實施。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。