各縣(市、區(qū))醫(yī)保局,各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu),市醫(yī)保中心、市醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測中心:
??為深入貫徹落實《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復(fù)病種按床日付費工作的通知》(閩醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號)文件精神,進一步深化醫(yī)保支付方式改革,完善以DIP付費為主的多元復(fù)合式支付體系,提高醫(yī)?；鹗褂眯?保障參保群眾合理的康復(fù)醫(yī)療需求,逐步提高全市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)保障水平,結(jié)合我市實際,決定在全市范圍內(nèi)開展康復(fù)病種按床日付費政策相關(guān)工作,現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下:
??一、實施范圍及時間
??(一)覆蓋范圍。全市范圍內(nèi)具有康復(fù)醫(yī)學(xué)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu),包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、其他專科醫(yī)院的康復(fù)科,康復(fù)?？漆t(yī)院。
??(二)實施對象。本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合康復(fù)病種的住院病例納入按床日付費管理范圍。
??(三)實施時間。自2026年3月1日起,正式執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費政策,2026年3月1日前入院但尚未辦理出院手續(xù)的患者,仍按既往支付政策執(zhí)行。
??(四)實施條件
??1.定點醫(yī)療機構(gòu)實施康復(fù)病種按床日付費政策前應(yīng)向其所在縣(市、區(qū))的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交《龍巖市康復(fù)病種按床日付費醫(yī)療機構(gòu)備案表》(見附件5)。備案內(nèi)容應(yīng)涵蓋具備康復(fù)診療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)名稱、持有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師及治療師、護士名單、執(zhí)業(yè)范圍等信息,以及開放的康復(fù)床位情況、康復(fù)治療設(shè)備等相關(guān)信息。
??2.患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費用按規(guī)定納入DIP付費,手術(shù)后至少3天或急性期治療結(jié)束,病情穩(wěn)定且經(jīng)評估符合《龍巖市康復(fù)病種按床日付費病種目錄(第一批)》(以下簡稱病種目錄,見附件1)、《龍巖市康復(fù)病種按床日付費病種收治管理要求》(見附件4)要求的,可執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費政策。
??二、實施病種及支付
??(一)病種目錄。全市執(zhí)行統(tǒng)一的康復(fù)病種目錄,先行涵蓋腦血管(卒中)急性期康復(fù)治療、慢性心力衰竭以及腫瘤康復(fù)治療等3類5個主要診斷住院病種。下一步將結(jié)合我市實際情況按類別逐步推進。
??(二)支付管理
??1.支付標(biāo)準(zhǔn)
??根據(jù)疾病主要診斷(見附件1),結(jié)合發(fā)病時間、功能障礙(次要診斷)數(shù)量(見附件2)、綜合評定結(jié)果及康復(fù)費用占比等多種評價要素,將病種康復(fù)治療劃分為一至三個階段,第一階段為0-30天,第二階段為31-90天,第三階段為91-180天,梯度遞減確定不同疾病康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)(見附件1)。具體對應(yīng)分值,每年根據(jù)當(dāng)年度DIP病種分值規(guī)則進行測算,按照當(dāng)年度DIP病種分值計算規(guī)則進行相應(yīng)折算后一并納入DIP分值結(jié)算。日結(jié)算分值標(biāo)準(zhǔn)=康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)÷全市前三年權(quán)重平均費用
??2.預(yù)算管理
??康復(fù)病種按床日付費納入?yún)^(qū)域及醫(yī)療機構(gòu)基金總額預(yù)算管理。參保患者按醫(yī)保目錄執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格,相關(guān)醫(yī)療費用按參保地現(xiàn)行待遇政策結(jié)算患者個人支付費用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金按患者住院康復(fù)治療實際天數(shù)乘以對應(yīng)各階段日結(jié)算分值標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行分值計算,年終統(tǒng)一納入DIP結(jié)算,免陪照護服務(wù)費不納入康復(fù)病種按床日付費標(biāo)準(zhǔn)范圍。康復(fù)患者住院治療期間,收治醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每10天至少開展1次階段性康復(fù)評估,評估費用不得另行收費。
??3.支付限定
??(1)經(jīng)評估,患者已達到康復(fù)目標(biāo)無需繼續(xù)治療、或已不符合康復(fù)床日收治條件的,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。
??(2)經(jīng)評估,患者未達到康復(fù)目標(biāo)仍需繼續(xù)治療的,醫(yī)療機構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。
??4.結(jié)算管理
??(1)就診患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費用按規(guī)定納入DIP付費,病情穩(wěn)定且經(jīng)評估符合康復(fù)治療臨床標(biāo)準(zhǔn)的可按床日付費?？祻?fù)患者住院天數(shù)小于10天的,退出康復(fù)病種按床日付費,按原有付費方式結(jié)算。
??(2)連續(xù)2個自然年度內(nèi),患者因同一病種多次住院(含轉(zhuǎn)院)行康復(fù)治療的,康復(fù)天數(shù)累計計算;跨年度患者住院天數(shù)按上年度及本年度實際住院天數(shù)累計計算。累計天數(shù)內(nèi)按對應(yīng)各階段費用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。累計天數(shù)超過180天的,因同一疾病再次入院(含轉(zhuǎn)院)進行康復(fù)治療的,不再執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費政策。
??(三)特殊病例
??1.費用極高病例。符合康復(fù)病種按床日付費入組條件,住院總費用超過康復(fù)病種按床日付費累計總額的2倍,定義為費用極高病例,經(jīng)醫(yī)院申報后,此類病例按項目付費方式結(jié)算。申報比例不超過當(dāng)年度本院按床日付費出院人次5%。
??2.費用極低病例。符合康復(fù)病種按床日付費的病例,其住院總費用低于入組康復(fù)病種按床日付費總額80%的費用極低病例,為確保醫(yī)?；鸶咝н\用,此類病例按項目付費方式結(jié)算。
??3.特例單議病例?？祻?fù)病種按床日付費醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床需要,向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h病例(列入DIP特病單議管理,不計DIP特病單議比例)。全年申請?zhí)乩龁巫h病例數(shù),不超過康復(fù)病種按床日付費出院總病例數(shù)的5%。通過審核符合特例單議的病例按項目付費方式結(jié)算。
??根據(jù)醫(yī)保支付管理辦法,可申報特例單議的病例,包含以下情況:
??①因比例限制未納入按項目付費的費用極高病例;
??②危急重癥搶救或涉及多學(xué)科聯(lián)合診療或者死亡病例;
??③因當(dāng)年藥品、耗材、價格政策調(diào)整,導(dǎo)致當(dāng)前治療費用與測算歷史病例差別極大的病例;
??④使用新藥耗新技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療費用高的病例;
??⑤經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)可申請按項目的其他情況。
??三、配套措施
??(一)強化數(shù)據(jù)管理。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)填寫要求,及時準(zhǔn)確填寫并上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、綜合評定量表(見附件3)、康復(fù)評定報告、醫(yī)療機構(gòu)治療臺賬等,確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。
??(二)做好平臺建設(shè)。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要建立健全康復(fù)病種按床日付費的院內(nèi)管理機制,統(tǒng)一實施國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),做好康復(fù)醫(yī)療服務(wù)診療相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確上傳和實時更新,落實康復(fù)病種按床日付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要。加強院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè),以電子病歷形式通過數(shù)據(jù)接口上傳入院記錄、出院記錄、病案首頁、病程記錄等信息,資料數(shù)據(jù)上傳不完整的,醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
??根據(jù)福建省醫(yī)療保障局《關(guān)于開展康復(fù)病種按床日付費工作的通知》要求,各醫(yī)療機構(gòu)需按照《醫(yī)療保障信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)接口規(guī)范(基線版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),及時完成電子病歷接口[4701]的對接與改造工作,確?？祻?fù)病種按床日付費病例信息能夠順利、準(zhǔn)確申報。《醫(yī)療保障信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)接口規(guī)范(基線版)》請自行下載。下載地址:醫(yī)保網(wǎng):ftp://172.28.2.167,政務(wù)外網(wǎng):ftp://10.127.116.33。
??(三)適時動態(tài)調(diào)整。醫(yī)保部門應(yīng)建立付費標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制,確保付費精準(zhǔn)合理,保證康復(fù)病種按床日付費政策平穩(wěn)運行。
??(四)加強監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定,加強相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用的日常與專項審核監(jiān)督,針對疑點病例重點監(jiān)管分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、轉(zhuǎn)嫁住院費用等情況。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要落實臨床路徑管理,規(guī)范診療行為,提升服務(wù)質(zhì)量,加強院內(nèi)事中監(jiān)控與監(jiān)測,不得以床日考核指標(biāo)等為由要求患者出院、轉(zhuǎn)院。
??四、工作要求
??(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要全面貫徹落實黨的二十屆四中全會精神,堅持以人民健康為中心,切實保障群眾的基本康復(fù)醫(yī)療需求,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理收治診療,控制康復(fù)醫(yī)療費用不合理上漲,提高醫(yī)?；鹗褂眯?促進我市康復(fù)醫(yī)療有序健康發(fā)展,醫(yī)保部門、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要充分認(rèn)識康復(fù)類按床日付費改革的重要意義,按照要求統(tǒng)一思想和行動,落實工作要求,推動醫(yī)保政策與醫(yī)療服務(wù)深度融合。
??(二)加強分工協(xié)作。醫(yī)保部門要將康復(fù)病種按床日付費政策納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,明確執(zhí)行細(xì)則,牽頭做好康復(fù)類疾病醫(yī)保付費方式改革的各項工作。要建立面向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及參保群眾的意見收集和反饋機制,及時協(xié)調(diào)解決康復(fù)病種按床日付費實施過程中的困難和問題。相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全院內(nèi)工作流程,嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)醫(yī)療臨床診療路徑,規(guī)范診療行為,準(zhǔn)確填報醫(yī)保結(jié)算清單。
??(三)加強政策宣傳。要細(xì)化實化本通知明確的各項政策內(nèi)容,指導(dǎo)政策規(guī)范執(zhí)行,各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門要與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)加強溝通對接,組織開展政策培訓(xùn),準(zhǔn)確解讀改革政策,推動政策落地見效。要面向社會加大政策宣傳力度,及時解讀政策內(nèi)容,全面宣傳實施進展和成效,引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)、科學(xué)治病,營造良好的實施氛圍。
??本通知自2026年3月1日起試行,試行期2年。
龍巖市醫(yī)療保障局
2025年12月29日