??? 為持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，規(guī)范DIP付費運行管理，洛陽市積極推進DIP特例單議機制改革，通過全鏈條閉環(huán)管理，不斷提升醫(yī)保治理精細化水平，有力促進診療行為規(guī)范、醫(yī)院管理精細化和醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行。
??? 一、錨定痛點堵點，明確改革方向。針對DIP付費推行中出現(xiàn)的部分定點醫(yī)療機構(gòu)為控制費用成本，對住院天數(shù)長、治療難度大的疑難重癥患者存在推諉傾向；少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)因擔心費用超支導致收益受損，出現(xiàn)診療不足、過度依賴常規(guī)病種收治；創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用因費用核算問題面臨推廣受限等突出問題，洛陽市堅持問題導向，緊扣規(guī)范診療行為、提升管理效能、鼓勵技術(shù)創(chuàng)新、保障基金安全四大目標，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)洛陽市基本醫(yī)療保險按病種分值付費（DIP）特病單議實施方案的通知》全面啟動改革工作，通過建立科學規(guī)范的特例單議機制，為特殊病例的合理診療費用提供保障，引導醫(yī)療機構(gòu)主動收治疑難重癥，嚴格審核評審流程，遏制不合理用藥、收費及診療行為，著力構(gòu)建患者受益、醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的共贏格局。
??? 二、健全閉環(huán)管理，夯實改革根基。構(gòu)建“申請有標準、申報有規(guī)范、評審有依據(jù)、責任有分工”的全流程管理體系。一是明確申請條件，精準界定特殊病例。劃定五類申請情形：住院天數(shù)明顯高于該病種平均水平的病例；急診入院的危急癥搶救及疑難危重癥搶救后轉(zhuǎn)科的患者；預(yù)計醫(yī)療費用支付偏差金額較大的病例；近3年內(nèi)獲得國家、省級相關(guān)科技獎項或本市首次開展的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用病例；經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門核準的其他特殊情況。同時明確，精神專科定點醫(yī)療機構(gòu)不納入特例單議范圍。二是嚴控申報數(shù)量，規(guī)范申報流程。明確各定點醫(yī)療機構(gòu)特例單議申請數(shù)量不超過本院普通住院出院總病例數(shù)的3‰，申報例數(shù)按整數(shù)計。申報需提交四類核心材料：特例單議申請表、病例申請匯總表（需紙質(zhì)版和電子版同步提供）、評審意見表，以及完整的病歷資料和住院費用匯總清單（加蓋醫(yī)院公章），其中電子病歷按統(tǒng)一格式命名，確保材料規(guī)范、可查可核。同時，明確申報、初審、集中評審等各環(huán)節(jié)時間節(jié)點，強化流程剛性約束。三是構(gòu)建三級評審體系，確保結(jié)果客觀公正。建立“初步審核—專家集中評審—結(jié)果核定”的三級評審機制。初步審核環(huán)節(jié)，由各級經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料的完整性、填寫規(guī)范性及費用合理性進行審核，對不合理費用逐項標注并說明理由。專家集中評審環(huán)節(jié)，市醫(yī)保中心根據(jù)病例數(shù)量及專科類別，抽取不少于三名相關(guān)?？漆t(yī)療專家組成評審組，嚴格執(zhí)行回避制度，被評審機構(gòu)及存在利益關(guān)聯(lián)專家須主動回避。評審組按專業(yè)分組，對病例診斷準確性、治療合理性、收費合規(guī)性、病案完整性等進行全面評審，明確四類不予通過情形，確保評審結(jié)論客觀公正。結(jié)果核定環(huán)節(jié)，通過評審的病例在年度清算時按特殊病例核定分值結(jié)算，未通過的按原DIP分值執(zhí)行，并對評審發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用予以拒付。四是細化責任分工，保障工作落地。明確定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、市醫(yī)保中心責任分工，定點醫(yī)療機構(gòu)負責提交真實、完整、準確的申報材料；縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔材料收集、初審、反饋、報送及歸檔工作，指定專人配合市級工作；市醫(yī)保中心負責城市區(qū)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的材料處理，組建評審專家隊伍，組織開展集中評審工作，形成上下聯(lián)動、各司其職的工作格局。
??? 三、凸顯改革實效，提升治理水平。特例單議改革實施以來，通過精準施策、閉環(huán)管理，改革成效持續(xù)顯現(xiàn)，有力推動醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方共贏。一是診療行為更加規(guī)范。通過明確特例單議申請條件、統(tǒng)一評審標準，引導醫(yī)療機構(gòu)堅持“因病施治”，不合理用藥、重復收費、套餐式檢查等問題得到有效遏制，累計糾正違規(guī)病例數(shù)1008例，拒付違規(guī)費用247.25萬元。醫(yī)療機構(gòu)病案管理、診療流程、主診斷主手術(shù)操作選擇準確率等精細化水平顯著提升，有效破解“怕超支、拒重癥”現(xiàn)象，服務(wù)能力持續(xù)增強。二是基金使用更加高效。依托精準甄別、分級評審機制，既保障特殊病例合理費用支付，又實現(xiàn)醫(yī)?；稹熬珳实喂唷?。累計節(jié)約基金支出數(shù)157.35萬元，彌補常規(guī)DIP付費對特殊病例補償不足的短板，推動集采藥品耗材優(yōu)先使用，切實降低醫(yī)療成本，保障基金平穩(wěn)可持續(xù)運行。三是群眾就醫(yī)更有獲得感。疑難重癥患者就醫(yī)難、被推諉等問題得到有效解決，診療服務(wù)更加及時規(guī)范，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的推廣應(yīng)用為患者提供更多治療選擇。通過嚴控不合理收費和過度診療，全市住院患者次均費用增長率同比下降8個百分點，群眾就醫(yī)負擔有效減輕，幸福感、滿意度不斷提升。四是醫(yī)保治理能力全面提升。構(gòu)建科學規(guī)范的特例單議機制，完善DIP付費制度，填補特殊病例費用核算的政策空白，形成“材料標準化、審核規(guī)范化、評審專業(yè)化、責任明晰化”的工作模式，打造可復制、可推廣的醫(yī)保支付改革“洛陽經(jīng)驗”，推動醫(yī)保治理精細化、科學化水平邁上新臺階。