??? 為規(guī)范我市查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，維護(hù)基金安全與當(dāng)事人合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《貴州省醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等國(guó)家、省法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了《銅仁市查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題管理制度（試行）(征求意見(jiàn)稿)》,現(xiàn)向全社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)建議。
??? 征求意見(jiàn)時(shí)間為2026年2月12日—2026年3月4日。請(qǐng)通過(guò)電子郵件提交意見(jiàn)建議(需同時(shí)提供可編輯電子版本)，簽署真實(shí)姓名(附身份證號(hào))或加蓋單位公章，注明聯(lián)系方式。
??? 電子郵箱:trybjjjjd@163.com
??? 通訊地址:貴州省銅仁市碧江區(qū)新華中路73號(hào)銅仁市醫(yī)療保障局
??? 郵編:554300
銅仁市醫(yī)療保障局
2026年2月12日
銅仁市查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題
管理制度（試行）
（送審稿）
第一章?總則
??? 第一條 為規(guī)范我市查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，維護(hù)基金安全與當(dāng)事人合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《貴州省醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等國(guó)家、省法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合實(shí)際，制定本制度。
??? 第二條 本制度適用于全市醫(yī)療保障行政部門(mén)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)管轄范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人等涉及醫(yī)保基金使用行為的行政監(jiān)督檢查、處理等工作。法律法規(guī)規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 第三條 實(shí)施醫(yī)療保障行政監(jiān)督檢查，應(yīng)當(dāng)遵循公開(kāi)、公正的原則，堅(jiān)持預(yù)防與查處、處罰與教育相結(jié)合，嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。
??? 第四條 醫(yī)保行政檢查方式包括：醫(yī)保行政執(zhí)法檢查、醫(yī)?；藱z查。醫(yī)保行政檢查由醫(yī)保行政部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，按照行政執(zhí)法程序開(kāi)展；醫(yī)保稽核檢查由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》和醫(yī)保經(jīng)辦管理相關(guān)規(guī)定組織實(shí)施。
第二章?監(jiān)督檢查（添加：省局清單中分類(lèi)處置規(guī)定內(nèi)容）
??? 第五條 醫(yī)保行政執(zhí)法檢查由醫(yī)保行政部門(mén)執(zhí)法機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，執(zhí)法程序應(yīng)按照：行政立案-調(diào)查取證-事先告知-決定-送達(dá)執(zhí)行-結(jié)案七個(gè)步驟組成，嚴(yán)格按照法定程序執(zhí)行。
??? 第六條 醫(yī)?；藱z查由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核管理部門(mén)組織實(shí)施，稽核程序應(yīng)按照：擬定稽核計(jì)劃-實(shí)施稽核檢查-核定確認(rèn)稽核結(jié)果-下發(fā)處理意見(jiàn)書(shū)-追回違規(guī)醫(yī)?；鸺斑`約金等5個(gè)部分組成，嚴(yán)格按照稽核管理規(guī)程執(zhí)行。
??? 第七條 醫(yī)保基金監(jiān)督檢查可以采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)核查、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)等方式進(jìn)行。
??? 第八條 辦案人員在調(diào)查或者進(jìn)行檢查時(shí)，由不得少于兩名具有行政執(zhí)法資格的人員實(shí)施，并應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向當(dāng)事人或者有關(guān)人員出示執(zhí)法證件。辦案人員未出示執(zhí)法證件的，當(dāng)事人或有關(guān)人員有權(quán)拒絕接受調(diào)查或者檢查。
??? 第九條 醫(yī)療保障部門(mén)實(shí)施監(jiān)管查處的行為包括：
??? （一）日常監(jiān)管檢查（包括疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查、智能審核、自查自糾等）；
??? （二）飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管檢查；
??? （三）委托第三方開(kāi)展的監(jiān)管檢查；
??? （四）根據(jù)群眾舉報(bào)及有關(guān)方面移交違法違規(guī)線索，組織開(kāi)展的監(jiān)管查處行為等。
??? （五）其他方面。
第三章?問(wèn)題處理及資金追繳
??? 第十條 醫(yī)保行政檢查完結(jié)后，由醫(yī)保行政部門(mén)按程序制發(fā)《行政處罰決定書(shū)》，依法送達(dá)當(dāng)事人或單位。內(nèi)容一般包括：當(dāng)事人基本情況、案件來(lái)源、調(diào)查經(jīng)過(guò)、采取相應(yīng)措施、調(diào)查認(rèn)定的事實(shí)、相關(guān)證據(jù)、行政處罰告知、對(duì)當(dāng)事人陳述、申辯及復(fù)核采納情況和理由或聽(tīng)證意見(jiàn)、案件的定性、自由裁量的事實(shí)及理由、處罰的依據(jù)及內(nèi)容、行政處罰的履行方式及期限、法律救濟(jì)途徑及期限、不履行義務(wù)將承擔(dān)的法律后果等組成。處理內(nèi)容方面應(yīng)注明責(zé)令退回違法使用醫(yī)?；鸾痤~，行政罰款倍數(shù)和數(shù)目，責(zé)令退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，行政罰款應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定上繳財(cái)政國(guó)庫(kù)。
??? 第十一條 醫(yī)?；藱z查完結(jié)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)《違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨樘幚硪庖?jiàn)》，按程序送達(dá)被稽核單位或個(gè)人。內(nèi)容一般包括：違規(guī)問(wèn)題類(lèi)別及金額、違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款、處理的依據(jù)條款、處理內(nèi)容應(yīng)注明追回違規(guī)使用醫(yī)保基金金額，違約金比例和數(shù)目，責(zé)令退回的基金及追繳的違約金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
??? 第十二條 按照“應(yīng)追必追、及時(shí)足額、完整歸集”的要求，《行政處罰決定書(shū)》和《違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨樘幚硪庖?jiàn)》原則上應(yīng)按醫(yī)?；痣U(xiǎn)種明確基金退繳時(shí)限、基金退繳接收賬戶(hù)（賬戶(hù)名稱(chēng)、賬號(hào)、開(kāi)戶(hù)行）、聯(lián)系人及聯(lián)系方式等信息。對(duì)于應(yīng)追回但無(wú)法明確細(xì)分的基金類(lèi)別的，應(yīng)明確追回額度、時(shí)限、基金退繳接收賬戶(hù)、聯(lián)系人及聯(lián)系方式等信息。
第四章 監(jiān)督管理（添加：省局清單中臺(tái)賬管理等工作要求）
??? 第十三條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)切實(shí)承擔(dān)起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬淖坊刎?zé)任，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退回基金情況納入醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保誠(chéng)信體系、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的重要內(nèi)容；對(duì)無(wú)故、惡意拖延，未能及時(shí)、足額退回基金的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)催繳并通過(guò)暫?；蚪K止撥付基金等方式予以處理。（涉及相對(duì)人的權(quán)利義務(wù)）
??? 第十四條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)主動(dòng)接受人大法制監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督及社會(huì)監(jiān)督。
第五章?線索移送
??? 第十五條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)在監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)單位、公職人員和黨員涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法的問(wèn)題線索，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
??? 第十六條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)在監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)查處的案件屬于其他行政部門(mén)管轄的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定移送相關(guān)部門(mén)；發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)。
??? 第十七條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)在各類(lèi)檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的單位或個(gè)人涉嫌騙取醫(yī)保基金的案件、線索，應(yīng)當(dāng)依法向公安機(jī)關(guān)移送，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究。
第六章 附?則
??? 第十八條 各區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)與有關(guān)部門(mén)溝通，密切配合，相互支持，凝聚監(jiān)管合力，依法堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，及時(shí)曝光違法違規(guī)典型案例，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，充分發(fā)揮部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管的震懾作用，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管格局，切實(shí)維護(hù)參保群眾利益，牢牢守住醫(yī)?；鸢踩t線。
??? 第十九條 本制度由銅仁市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第二十條 上級(jí)另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??? 第二十一條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。