??? 為深化支付方式改革，保障醫(yī)?；鸢踩咝褂?，金安區(qū)醫(yī)保局堅持公正、規(guī)范、透明原則，建立完善醫(yī)保DRG疑點數(shù)據(jù)申訴復(fù)核制度，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益，推動提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量“兩不誤、兩促進(jìn)”。
??? 一、建好專家?guī)欤螌徍恕皩I(yè)屏障”。區(qū)醫(yī)保局組織從區(qū)內(nèi)公立和民營定點機(jī)構(gòu)抽取臨床護(hù)理、病案編碼、醫(yī)保管理等方面專業(yè)人員，組成區(qū)級審核專家?guī)?，每次開展集中審核時，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取人員組成審核小組，小組成員共同審核討論判定是否違規(guī)。對當(dāng)月疑點數(shù)據(jù)量較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抽取專家實行回避制度，確保結(jié)果公正、可信。
??? 二、規(guī)范全流程，打造申訴“陽光通道”。針對市DRG管理平臺產(chǎn)生的疑點數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月規(guī)定期限內(nèi)提交申訴材料及支撐性證據(jù)，區(qū)醫(yī)保局組織專家按照“診斷編碼準(zhǔn)確性”“治療路徑合理性”“資源消耗匹配度”三大要素，通過比對病案首頁、結(jié)算清單、病程記錄、費(fèi)用清單等材料，重點核查診斷編碼邏輯性、診療行為合理性及收費(fèi)合規(guī)性，審核結(jié)果及時上報市醫(yī)保局作為相應(yīng)費(fèi)用結(jié)算依據(jù)。2025年1-4月，共收到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴疑點數(shù)據(jù)404條，審核判定違規(guī)140條，違規(guī)判定率34.7%。
??? 三、持續(xù)優(yōu)機(jī)制，有效推進(jìn)“提質(zhì)增效”。通過建立健全疑點數(shù)據(jù)申訴審核機(jī)制，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)從被動控費(fèi)向主動提質(zhì)轉(zhuǎn)變，在提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效、有效維護(hù)基金運(yùn)行安全的同時，也推動醫(yī)院從DRG支付方式改革角度加強(qiáng)醫(yī)療活動過程中的病案質(zhì)量和成本效益的精細(xì)化管理，杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時也使患者得到更加規(guī)范的診療服務(wù)，減少其自費(fèi)支出負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)患者、醫(yī)療和醫(yī)保三方共贏。