??? 藥品追溯碼作為藥品全生命周期的“數(shù)字身份證”，其核心價(jià)值在于通過唯一標(biāo)識(shí)實(shí)現(xiàn)藥品流向的精準(zhǔn)追蹤與風(fēng)險(xiǎn)防控，對(duì)保障用藥安全、強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管、打擊行業(yè)亂象具有不可替代的作用。丹東市醫(yī)保局以國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為契機(jī)，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)賦能，醫(yī)保藥品追溯管理體系進(jìn)一步升級(jí)，確保廣大參保人能夠用上安全、可追溯的醫(yī)保藥品。
??? 一、從“人防”到“技防”的監(jiān)管技術(shù)躍升
??? 2024年12月底，丹東地區(qū)醫(yī)保藥品追溯碼開始上線，數(shù)倍于結(jié)算數(shù)據(jù)的追溯碼信息涌入醫(yī)保系統(tǒng)。面對(duì)海量的追溯碼數(shù)據(jù)，監(jiān)管人員再次陷入了沒有數(shù)據(jù)賦能、完全依賴人工抽單核查的隨機(jī)抽查模式，工作效率低下，問題發(fā)現(xiàn)不及時(shí)。市醫(yī)保局不等不靠，組織數(shù)據(jù)專班深入分析，主動(dòng)建模。針對(duì)追溯碼信息的存儲(chǔ)和部署等問題，先后向工程師提出合理化建議2條，本地追溯碼重復(fù)上傳數(shù)據(jù)篩查速度和響應(yīng)時(shí)間提升50%以上。利用本地追溯碼模型，直接鎖定部分定點(diǎn)零售藥店空刷醫(yī)?；鹦袨?，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)查處并追回醫(yī)?；?0余萬元。
??? 二、從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的監(jiān)管模式升級(jí)
??? 隨著監(jiān)管人員對(duì)追溯碼數(shù)據(jù)庫的全面掌握，數(shù)據(jù)篩查精準(zhǔn)性顯著提升，從被動(dòng)等待國(guó)家和省醫(yī)保局下發(fā)的追溯碼疑點(diǎn)線索到主動(dòng)監(jiān)督上傳追溯碼的規(guī)范性。2025年8月，市醫(yī)保局建立定點(diǎn)零售藥店追溯碼重復(fù)上傳日通報(bào)機(jī)制。由數(shù)據(jù)專班每日對(duì)前一日全地區(qū)所有定點(diǎn)零售藥店追溯碼上傳情況進(jìn)行分析和比對(duì)，將涉嫌重復(fù)上傳的追溯碼進(jìn)行每日通報(bào)，督促定點(diǎn)零售藥店規(guī)范上傳追溯碼信息。定點(diǎn)零售藥店追溯碼（如拆零標(biāo)識(shí)未選擇、掃碼上傳不規(guī)范等）的問題線索顯著減少，疑點(diǎn)數(shù)據(jù)由最初的每日幾百條下降至每日數(shù)十條。通過日通報(bào)的線索，監(jiān)管人員快速響應(yīng)，對(duì)無法提供隨貨同行單和發(fā)票的線索全部移送市場(chǎng)監(jiān)管部門，全年累計(jì)移送疑點(diǎn)線索40條。
??? 三、從“事后”到“事前”的監(jiān)管關(guān)口前移
??? 近期，在數(shù)據(jù)賦能的進(jìn)一步加持下，市醫(yī)保局努力將監(jiān)管關(guān)口由事后篩查向事前提醒和事中攔截推進(jìn)，醫(yī)保藥品追溯攔截模塊成功上線。參保人購藥結(jié)算的同時(shí)，追溯碼信息即時(shí)與后臺(tái)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行同步比對(duì)分析，如與既往本地追溯碼重復(fù)，系統(tǒng)直接攔截，拒絕追溯碼存疑藥品的上傳結(jié)算。截至目前，追溯碼攔截模塊日均觸發(fā)100余次，在進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳追溯碼的同時(shí)，確保廣大參保人能夠享受到安全、可追溯的醫(yī)保藥品。
??? 四、從“孤立”到“聯(lián)動(dòng)”的智能監(jiān)管展望
??? 下一步，丹東市醫(yī)保局將繼續(xù)鞏固國(guó)家反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)成果，持續(xù)擴(kuò)大智能監(jiān)管改革試點(diǎn)范圍，努力打破“數(shù)據(jù)孤島”，將單一的結(jié)算數(shù)據(jù)、追溯碼信息與醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，持續(xù)鞏固以疾病為中心的監(jiān)管格局，努力探索以參保人為中心的監(jiān)管方向，將個(gè)人史、既往史、用藥史與醫(yī)生開藥習(xí)慣、疾病譜、診療指南等數(shù)據(jù)深入聯(lián)動(dòng)，打造更加智能、更加精準(zhǔn)、更加高效的監(jiān)管模式，為遼寧全面振興、全方位振興貢獻(xiàn)丹東智慧和醫(yī)保模式。