各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)就業(yè)促進(jìn)和醫(yī)療保障局、黃泛區(qū)農(nóng)場(chǎng)醫(yī)療保障服務(wù)中心，局機(jī)關(guān)各科室，局屬各單位：
??? 現(xiàn)將《周口市醫(yī)療保障智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作方案》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。
2025年12月19日
周口市醫(yī)療保障智能監(jiān)管改革試點(diǎn)
工作方案
??? 為深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于開(kāi)展智能監(jiān)管改試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號(hào)）精神，扎實(shí)推進(jìn)我市醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，提升基金監(jiān)管效能，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
??? 一、指導(dǎo)思想與工作目標(biāo)
??? （一）指導(dǎo)思想
??? 以國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于智能監(jiān)管的系列部署為指導(dǎo)，以保障基金安全、提高使用效率為核心，以智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為抓手，推動(dòng)“兩庫(kù)”（規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)）落地應(yīng)用，強(qiáng)化事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程閉環(huán)管理，探索建立適應(yīng)我市實(shí)際的醫(yī)保基金智能監(jiān)管新模式，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)和收費(fèi)行為，守護(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
??? （二）工作目標(biāo)
??? 通過(guò)開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)。
??? 1.“兩庫(kù)”建設(shè)精細(xì)化。全面應(yīng)用國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架及增補(bǔ)內(nèi)容，結(jié)合周口實(shí)際，細(xì)化形成本地化、特色化的規(guī)則和知識(shí)，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)維護(hù)更新。
??? 2.事前提醒有效化。擴(kuò)大事前提醒覆蓋范圍，試點(diǎn)期間，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入事前提醒系統(tǒng)的比例超過(guò)50%，并逐年提升。提高提醒遵從率，確保提醒有效性，減少對(duì)臨床正常診療的不必要干擾。
??? 3.事中審核精準(zhǔn)化。優(yōu)化智能審核流程，提高可疑單據(jù)檢出“陽(yáng)性率”，確保對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，形成線上審核閉環(huán)管理。
??? 4.事后監(jiān)管閉環(huán)化。高效完成上級(jí)下發(fā)疑點(diǎn)線索核查，定期自主開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查，探索大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。對(duì)查實(shí)線索并追回基金的，追溯到具體結(jié)算單據(jù)，形成監(jiān)管閉環(huán)。
??? 5.場(chǎng)景監(jiān)控智能化。探索在血液透析、康復(fù)理療、住院結(jié)算、門(mén)特購(gòu)藥等重點(diǎn)領(lǐng)域搭建場(chǎng)景監(jiān)控模塊，運(yùn)用人臉識(shí)別等技術(shù)手段，遠(yuǎn)程、非接觸式發(fā)現(xiàn)虛假診療、冒名就醫(yī)等欺詐騙保行為疑點(diǎn)。
??? 6.數(shù)據(jù)應(yīng)用規(guī)范化。按照國(guó)家醫(yī)保局和省醫(yī)保局要求，選擇合適的數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，保障基金監(jiān)管數(shù)據(jù)需求。確保智能監(jiān)管子系統(tǒng)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確歸集至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。
??? 7.隊(duì)伍建設(shè)專業(yè)化。培養(yǎng)2-3名智能審核和監(jiān)控業(yè)務(wù)骨干，建立內(nèi)部協(xié)同順暢的工作機(jī)制。
??? 8.試點(diǎn)單位示范化。推動(dòng)試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極應(yīng)用“兩庫(kù)”，每個(gè)縣（市、區(qū)）至少建成2家示范單位（三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院各1家），有效開(kāi)展事前提醒，主動(dòng)配合醫(yī)保監(jiān)管，反饋優(yōu)化建議，實(shí)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題顯著減少，形成可復(fù)制推廣的經(jīng)驗(yàn)。
??? 二、試點(diǎn)內(nèi)容與任務(wù)
??? （一）深化“兩庫(kù)”建設(shè)與應(yīng)用
??? 1.組織學(xué)習(xí)掌握國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架體系及其增補(bǔ)內(nèi)容。
??? 2.結(jié)合周口基金運(yùn)行特點(diǎn)、常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題、醫(yī)療行為特征等，組織專家力量，對(duì)國(guó)家“兩庫(kù)”進(jìn)行本地化、精細(xì)化改造和補(bǔ)充，形成周口特色規(guī)則和知識(shí)。
??? 3.建立“兩庫(kù)”動(dòng)態(tài)維護(hù)更新機(jī)制，根據(jù)政策調(diào)整、診療技術(shù)發(fā)展、監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問(wèn)題等及時(shí)優(yōu)化規(guī)則和知識(shí)。
??? 4.清晰界定事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管規(guī)則適用范圍，形成風(fēng)險(xiǎn)防控梯次。
??? （二）全面推進(jìn)事前提醒
??? 1.擴(kuò)大接入范圍。積極推動(dòng)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造接口，接入醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒功能。鼓勵(lì)有條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)。
??? 2.提升應(yīng)用效能。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)化工作流程，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理遵從有效提醒。對(duì)特殊情形設(shè)置便捷通道，確保不影響正常診療。
??? 3.監(jiān)測(cè)應(yīng)用效果。定期統(tǒng)計(jì)和分析事前提醒的觸發(fā)規(guī)則、提醒金額、遵從金額、遵從率等數(shù)據(jù)，評(píng)估提醒有效性，持續(xù)優(yōu)化規(guī)則。
??? （三）優(yōu)化事中審核流程
??? 1.精準(zhǔn)識(shí)別疑點(diǎn)。配置專（兼）職審核力量，運(yùn)用智能監(jiān)管子系統(tǒng)，提高對(duì)可疑結(jié)算單據(jù)的識(shí)別能力，確保檢出疑點(diǎn)的“陽(yáng)性率”。
??? 2.嚴(yán)格拒付處理。對(duì)系統(tǒng)判定為“明確違規(guī)”的醫(yī)保費(fèi)用，在結(jié)算環(huán)節(jié)直接予以拒付。
??? 3.完善審核閉環(huán)。建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全流程管理機(jī)制，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任和時(shí)限，確保審核過(guò)程可追溯，處理結(jié)果有反饋。
??? （四）強(qiáng)化事后監(jiān)管與場(chǎng)景監(jiān)控
??? 1.高效核查線索。按時(shí)保質(zhì)完成國(guó)家、省局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和線索核查任務(wù)。
??? 2.主動(dòng)數(shù)據(jù)篩查。定期選取適宜規(guī)則，自主開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)篩查，挖掘潛在風(fēng)險(xiǎn)。
??? 3.探索智能場(chǎng)景監(jiān)控。選擇部分重點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在血液透析、康復(fù)理療等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，探索基于生物特征識(shí)別、行為分析的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)場(chǎng)景監(jiān)控模式，嚴(yán)防虛假診療、冒名就醫(yī)等行為。
??? 4.形成監(jiān)管閉環(huán)。對(duì)所有查實(shí)的違規(guī)問(wèn)題并追回基金的，追溯到具體結(jié)算單據(jù)，對(duì)查實(shí)線索追回基金的，追溯到具體結(jié)算單據(jù)，防止二次追回，保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。
??? （五）規(guī)范數(shù)據(jù)應(yīng)用與歸集
??? 1.按照上級(jí)要求，確定并落實(shí)適合本市的數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，確保能實(shí)時(shí)、全面調(diào)用和分析本地區(qū)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，支撐基金運(yùn)行管理決策。
??? 2.嚴(yán)格按照要求，將事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，完整、準(zhǔn)確、及時(shí)歸集到國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。
??? （六）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)與機(jī)制協(xié)同
??? 1.組織開(kāi)展智能監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選拔培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干。
??? 2.明確局內(nèi)行政監(jiān)管、信息化、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等在智能監(jiān)管工作中的職責(zé)，建立順暢的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。
??? （七）指導(dǎo)試點(diǎn)單位發(fā)揮示范作用
??? 1.指導(dǎo)試點(diǎn)單位（含接入和自建模式）積極應(yīng)用“兩庫(kù)”，定期維護(hù)更新自建系統(tǒng)規(guī)則。
??? 2.督促試點(diǎn)單位建立清晰的事前提醒、事中審核內(nèi)部響應(yīng)流程，確保提醒好用、管用。
??? 3.試點(diǎn)單位積極配合醫(yī)保部門(mén)的審核、核查工作，實(shí)事求是進(jìn)行申訴反饋。
??? 4.鼓勵(lì)試點(diǎn)單位主動(dòng)反饋“兩庫(kù)”及工作流程的優(yōu)化建議，及時(shí)總結(jié)報(bào)告應(yīng)用成效。
??? 5.將試點(diǎn)單位在事中審核、飛行檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的減少情況作為評(píng)估試點(diǎn)成效的重要指標(biāo)。
??? 三、實(shí)施步驟
??? （一）啟動(dòng)與實(shí)施階段（2025年12月至2026年3月）
??? 1.全面啟動(dòng)試點(diǎn)工作。
??? 2.指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，特別是試點(diǎn)單位，在自建事前提醒系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展3101、3102、3103接口改造聯(lián)調(diào)并與醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)對(duì)接，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，對(duì)上傳醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警。
??? 3.按計(jì)劃推進(jìn)“兩庫(kù)”細(xì)化、事前提醒接入、事中審核強(qiáng)化、事后監(jiān)管深化、場(chǎng)景監(jiān)控探索等各項(xiàng)任務(wù)。
??? （二）中期評(píng)估與優(yōu)化階段（2026年4月至2026年9月）
??? 1.加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，定期調(diào)度試點(diǎn)進(jìn)展，分析存在問(wèn)題。
??? 2.對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行中期評(píng)估，總結(jié)初步成效。
??? 3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果和試點(diǎn)單位反饋，優(yōu)化調(diào)整工作措施和規(guī)則庫(kù)。
??? （三）總結(jié)驗(yàn)收與推廣階段（2026年10月至試點(diǎn)結(jié)束）
??? 1.全面總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)、成效和不足，形成總結(jié)報(bào)告。
??? 2.迎接國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局對(duì)試點(diǎn)工作的評(píng)估驗(yàn)收。
??? 3.提煉形成可復(fù)制、可推廣的智能監(jiān)管“周口經(jīng)驗(yàn)”，在全市范圍內(nèi)逐步推廣。
??? 四、保障措施
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)工作。各相關(guān)科室、中心按職責(zé)分工落實(shí)具體任務(wù)。
??? （二）強(qiáng)化技術(shù)支撐。保障與國(guó)家、省醫(yī)保信息平臺(tái)的順暢對(duì)接。協(xié)調(diào)資源，支持“兩庫(kù)”本地化建設(shè)、系統(tǒng)功能優(yōu)化和數(shù)據(jù)歸集工作。
??? （三）保障經(jīng)費(fèi)投入。醫(yī)療保障服務(wù)能力提升補(bǔ)助資金中列出專門(mén)經(jīng)費(fèi)，保障智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)維、培訓(xùn)、專家咨詢等必要經(jīng)費(fèi)。
??? （四）注重宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的政策宣傳與培訓(xùn)，提高對(duì)智能監(jiān)管的認(rèn)知度和接受度，營(yíng)造良好氛圍。
??? （五）嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩。在試點(diǎn)工作中，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和廉政紀(jì)律，確?；鸨O(jiān)管公平公正、廉潔高效。?
周口市醫(yī)療保障局辦公室
2025年12月19日印發(fā)