各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：?
??? 現(xiàn)將《葫蘆島市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革工作方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。?
葫蘆島市醫(yī)療保障局
葫蘆島市財(cái)政局
葫蘆島市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2025年6月30日
葫蘆島市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革工作方案（試行）???
??為深入貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）、《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號(hào)）《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實(shí)施方案》（葫衛(wèi)發(fā)〔2024〕34號(hào)）工作要求，不斷強(qiáng)化醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，穩(wěn)妥有序推進(jìn)我市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)(以下稱“醫(yī)共體”)，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。?
??一、總體要求?
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，不斷深化醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建科學(xué)合理的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，以緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體為載體，促進(jìn)縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，切實(shí)提高醫(yī)?；鹗褂眯?，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。?
??二、基本原則?
??（一）堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌推進(jìn)。以保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制和公平可及、群眾受益為立足點(diǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，增強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。?
??（二）堅(jiān)持保障基本，安全可控。堅(jiān)持保障基本、盡力而為、量力而行，著力保障參保群眾基本醫(yī)療需求，推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，更好發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系整體效益，促進(jìn)醫(yī)共體成員單位從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。?
??（三）堅(jiān)持科學(xué)管理，多方共贏。以醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)為牽引，以“有效控費(fèi)”和“提升基層醫(yī)療服務(wù)能力”為重點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)共體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，維護(hù)“醫(yī)、保、患”三方合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)多方共贏的目標(biāo)。?
??三、工作措施?
??（一）醫(yī)共體醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于做好緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2022〕93號(hào)）列明的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，自評(píng)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并擬實(shí)施總額付費(fèi)的縣域醫(yī)共體，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供市級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)判定為“緊密型”且實(shí)質(zhì)運(yùn)行的認(rèn)定材料，市級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照“成熟一個(gè)、納入一個(gè)”的原則，組織開(kāi)展醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理。緊密型醫(yī)共體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如國(guó)家、省有調(diào)整，執(zhí)行國(guó)家、省最新標(biāo)準(zhǔn)。?
??已評(píng)判確認(rèn)的醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出按醫(yī)共體納入醫(yī)保定點(diǎn)管理申請(qǐng)，經(jīng)成員單位向牽頭單位授權(quán)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再與各成員單位分別簽訂協(xié)議，將符合條件的醫(yī)共體整體納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。?
??（二）醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)范圍。醫(yī)共體所覆蓋的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）參保人員在醫(yī)共體內(nèi)外發(fā)生的由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的（含雙通道管理藥品、定點(diǎn)零售藥店門(mén)診處方流轉(zhuǎn)藥品）醫(yī)療費(fèi)用及集中帶量采購(gòu)藥品耗材結(jié)余留用的資金，均納入醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)范圍。?
??（三）醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮基金籌資額、醫(yī)共體功能定位、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、總額支付范圍、醫(yī)?；疬\(yùn)行等因素，確定緊密型醫(yī)共體的年度醫(yī)保基金預(yù)算總額。?
??市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭協(xié)同醫(yī)共體所在縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，研究制定當(dāng)年度醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~打包預(yù)算方案，以縣域內(nèi)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額為基數(shù)，按醫(yī)共體覆蓋城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)，結(jié)合近3年醫(yī)療服務(wù)提供情況和門(mén)診、住院、異地醫(yī)保基金支付情況，單獨(dú)核算醫(yī)共體醫(yī)保基金總額，與醫(yī)共體談判協(xié)商后，分別報(bào)市、縣醫(yī)保行政部門(mén)同意后予以實(shí)施。醫(yī)共體首次簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)間未在全市統(tǒng)一時(shí)間周期內(nèi)，從協(xié)議簽訂次月對(duì)醫(yī)共體實(shí)施總額付費(fèi)，將全年預(yù)算總額按剩余月份計(jì)算預(yù)算總額。年度內(nèi)醫(yī)共體預(yù)算總額確定后，原則上不再調(diào)整，確因政策調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變化的，按程序報(bào)批適當(dāng)調(diào)整。?
??按照醫(yī)共體預(yù)算總額的一定比例預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金、按照醫(yī)共體結(jié)算總額的一定比例預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金主要用于年終清算時(shí)合理超支分擔(dān)，質(zhì)量保證金主要用于醫(yī)共體年度績(jī)效考核，與考核結(jié)果掛鉤。?
??（四）醫(yī)共體醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算管理。在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上，DIP政策框架范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診、住院、異地等各類醫(yī)療費(fèi)用，按照現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式進(jìn)行支付。全市各類醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式調(diào)整后，醫(yī)共體付費(fèi)方式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。?
??市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)全市醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“年初預(yù)付、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的方式，與醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行包括所有成員單位在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算。?
??1、年初預(yù)付。醫(yī)共體于每年度1月上旬自愿向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付金，年度一并清算。?
??2、月預(yù)結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)各成員單位按原規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核對(duì)賬后，與醫(yī)共體各成員單位按現(xiàn)行付費(fèi)方式進(jìn)行月預(yù)結(jié)算，統(tǒng)一撥付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)再與各成員單位按月及時(shí)結(jié)算。?
??3、年度清算。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對(duì)縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級(jí)診療。年終根據(jù)醫(yī)共體覆蓋的實(shí)際參保人數(shù)，重新核定醫(yī)共體預(yù)算總額及相關(guān)數(shù)據(jù)。在醫(yī)共體內(nèi)外發(fā)生的各類醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行付費(fèi)方式進(jìn)行年度清算，比照醫(yī)共體預(yù)算總額，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余、績(jī)效考核結(jié)果等因素，實(shí)施結(jié)余留用或合理超支分擔(dān)，留用或分擔(dān)比例由年度清算方案確定。留用的醫(yī)?；鸺{入醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)性收入，按照國(guó)家和省相關(guān)政策執(zhí)行。?
??（五）建立醫(yī)共體績(jī)效考核機(jī)制。圍繞提升基層服務(wù)能力、促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施、提高基金使用效率、助推基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化等方面，合理設(shè)置醫(yī)共體績(jī)效考核指標(biāo)，指標(biāo)包括但不限于：參保率、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)保報(bào)銷比例、醫(yī)共體內(nèi)/外就診率、基層就診率、醫(yī)共體內(nèi)基金支出占比、醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金占比、醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診率等，定期公布考核結(jié)果，績(jī)效考核結(jié)果與基金結(jié)余留用、質(zhì)量保證金返還嚴(yán)格掛鉤，督促醫(yī)共體改變服務(wù)行為。具體績(jī)效考核辦法另行制定。?
??（六）強(qiáng)化醫(yī)共體基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)。市、縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要開(kāi)展醫(yī)保基金運(yùn)行分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運(yùn)行等情況，及時(shí)掌握參保患者和醫(yī)保資金流向，設(shè)置預(yù)警閾值，開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，及時(shí)向醫(yī)共體反饋信息并加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。?
??（七）加強(qiáng)醫(yī)共體綜合監(jiān)管力度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理，既要對(duì)醫(yī)共體進(jìn)行一體化監(jiān)管，又要對(duì)醫(yī)共體成員單位分別進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)共體總額付費(fèi)下推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等損害參保人利益的行為，硬化基金監(jiān)管舉措，加大違規(guī)違約行為查處力度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善有關(guān)協(xié)議管理內(nèi)容，合理分級(jí)診療，遏制過(guò)度治療和治療不足，同時(shí)防止故意阻礙參?；颊哒＾D(zhuǎn)診，提高基金使用效益和患者滿意度。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹黧w責(zé)任，統(tǒng)一負(fù)責(zé)成員單位內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范管理，嚴(yán)防過(guò)度醫(yī)療或醫(yī)療服務(wù)不足，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，按協(xié)議承擔(dān)成員單位違規(guī)違法行為管理責(zé)任。?
??四、完善醫(yī)共體運(yùn)行保障機(jī)制?
??（一）助力支持促進(jìn)分級(jí)診療。對(duì)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保患者，按照首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)共體內(nèi)參?；颊咝柁D(zhuǎn)往市外治療的，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行異地就醫(yī)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與各成員單位明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程及雙方責(zé)任義務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。?
??醫(yī)共體內(nèi)各成員單位需落實(shí)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，核定為涉及治療同種疾病的同類檢查檢驗(yàn)，原則上不得在成員單位間重復(fù)進(jìn)行，無(wú)明確病情變化指征及臨床體征或指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)需求的重復(fù)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。?
??（二）推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材的集中采購(gòu)。醫(yī)共體內(nèi)部加強(qiáng)藥品耗材管理，實(shí)行統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送。完善醫(yī)共體內(nèi)部資源配置，嚴(yán)格按照相關(guān)要求開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)、付款等工作。?
??五、有關(guān)要求?
??（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各有關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)共體建設(shè)對(duì)提升醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯实闹匾饬x，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主動(dòng)發(fā)揮職能作用，做好部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，確保醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革順利實(shí)施。?
??（二）明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)。醫(yī)保行政部門(mén)牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，會(huì)同衛(wèi)生健康、財(cái)政部門(mén)制定相關(guān)政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革具體實(shí)施，開(kāi)展協(xié)議管理、總額預(yù)算、結(jié)算清算、績(jī)效考核、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、信息系統(tǒng)改造等相關(guān)工作，指導(dǎo)醫(yī)共體協(xié)同推進(jìn)總額付費(fèi)改革。配合衛(wèi)生健康部門(mén)做好國(guó)家、省相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)填報(bào)。衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，牽頭做好醫(yī)共體建設(shè)的評(píng)定和監(jiān)測(cè)，優(yōu)化完善績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，指導(dǎo)醫(yī)共體健全內(nèi)部管理，提升基層服務(wù)能力，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，監(jiān)督落實(shí)分級(jí)診療制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行診療規(guī)范和開(kāi)展臨床路徑管理。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)強(qiáng)化基金管理，對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行情況實(shí)施監(jiān)督，協(xié)同醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門(mén)推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革落實(shí)。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等各項(xiàng)改革措施落實(shí)，完善醫(yī)共體內(nèi)部管理制度、醫(yī)?？傤~付費(fèi)配套管理辦法等，履行對(duì)成員單位“統(tǒng)一醫(yī)?；鸸芾怼甭氊?zé)，定期開(kāi)展醫(yī)?；饍?nèi)控檢查，醫(yī)共體內(nèi)成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的，牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體覆蓋參保人員就診費(fèi)用的核查，合理引導(dǎo)分級(jí)診療。?
??（三）宣傳培訓(xùn)，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。醫(yī)療保障部門(mén)要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體支付方式改革的政策宣傳，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)。衛(wèi)生健康部門(mén)要督促醫(yī)共體主動(dòng)發(fā)揮醫(yī)改政策宣傳主陣地作用，凝聚改革共識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動(dòng)性，確保改革順利推進(jìn)。醫(yī)共體要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，積極向參保群眾宣講醫(yī)保政策，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，為醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作營(yíng)造良好氛圍。?
??本方案僅涉及醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)與醫(yī)共體間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，除起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整外，參保人員其他各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，仍按照現(xiàn)行醫(yī)療保障政策規(guī)定執(zhí)行。?
??本方案自各縣域醫(yī)共體達(dá)到醫(yī)?？傤~付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之日起執(zhí)行。由市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委按照職責(zé)分工分別負(fù)責(zé)解釋。在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)召開(kāi)相關(guān)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議協(xié)調(diào)解決。?