蘇府辦〔2021〕103號
各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)管委會；市各有關部門和單位：
??? 《蘇州市開展按疾病診斷相關分組DRG付費改革實施方案》已經(jīng)市政府第135次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
蘇州市人民政府辦公室
2021年5月10日
（此件公開發(fā)布）
蘇州市開展按疾病診斷相關分組DRG付費改革實施方案
?? 按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦〔2018〕6號）文件精神，根據(jù)蘇州市政府辦公室《關于印發(fā)蘇州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（蘇府辦〔2020〕62號）文件要求，為穩(wěn)妥推進按疾病診斷相關分組DRG付費改革，現(xiàn)制定本方案。
? 一、總體目標
? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系。建設技術標準與國家統(tǒng)一、支付與管理政策體系完備、經(jīng)辦規(guī)程可靠便捷、專家隊伍實力過硬的DRG付費模式，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眯矢?、醫(yī)保管理更加精準；醫(yī)療支出合理補償，醫(yī)療技術充分發(fā)展，醫(yī)療資源有效配置，參?；颊呦硎芨哔|(zhì)量醫(yī)療服務，經(jīng)濟負擔有效減輕，醫(yī)?；既焦糙A的目標。
? 二、基本原則
? 推進按疾病診斷相關分組DRG付費改革，堅持以收定支，確保醫(yī)?；鹗罩胶?；堅持合理診療，強化醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)保支付考核；堅持精細管理，提升醫(yī)療機構核心競爭能力；堅持部門協(xié)作，凝聚工作合力共同攻堅；堅持全市統(tǒng)籌，縣市同步推進改革工作。
? 三、改革醫(yī)院范圍
? 全市二級以上醫(yī)療機構，具備條件的基層醫(yī)療機構可納入改革范圍。
? 四、重點工作任務
? 建設一套信息系統(tǒng)，建設高效可行的DRG信息系統(tǒng)，執(zhí)行國家技術規(guī)范，對醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)進行模擬運行，充分運用數(shù)據(jù)和信息技術，研判醫(yī)療機構管理績效，分析基金支出，強化醫(yī)?；?，為行政決策、經(jīng)辦服務和醫(yī)院管理提供支撐。
? 執(zhí)行一組規(guī)范標準，規(guī)范統(tǒng)一改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構病案書寫和信息采集，執(zhí)行國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的醫(yī)療保障基金結算清單、醫(yī)療保障疾病分類和代碼、醫(yī)療保障手術及操作分類與代碼，結合本地實際，適當進行調(diào)整。
? 完善一系列配套政策，結合模擬運行數(shù)據(jù)，綜合考慮重點學科發(fā)展、分級診療等政策要求，科學合理確定結算指標，形成DRG付費體系，制定結算辦法、經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議要求、績效管理等配套政策，建成完整管理體系。
? 建立一套規(guī)程，建立符合我市實際的臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息規(guī)范，統(tǒng)籌考慮不適用DRG付費的病例，實現(xiàn)總額控制下DRG付費為主的多元復合支付，形成符合我市支付實際的一套規(guī)程。
? 培養(yǎng)一支專業(yè)團隊，DRG付費方式屬于醫(yī)保支付和醫(yī)療機構整體管理的重大變革，醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構、醫(yī)院臨床、醫(yī)務、病案、收費、醫(yī)保、信息部門面臨更高的管理要求，開展必要培訓，組建專業(yè)團隊，要求專人負責，共同推進醫(yī)保事業(yè)和醫(yī)療機構的高質(zhì)量發(fā)展。
? 五、進度安排
? （一）第一階段（2021年4月～6月）：開展動員部署。成立領導小組、工作專班，組成技術專家組。對相關單位開展業(yè)務培訓。完成疾病診斷相關分組信息系統(tǒng)招標。
? （二）第二階段（2021年7月～12月）：完成信息系統(tǒng)開發(fā)與部署；推進改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構病案書寫和病例信息規(guī)范；研究DRG付費結算辦法。
? （三）第三階段（2022年1月～12月）：模擬運行，根據(jù)數(shù)據(jù)與各醫(yī)療機構協(xié)商談判，確定相關結算指標，研究DRG相關醫(yī)?；?、年度考核、激勵約束機制等配套政策。
? （四）第四階段（2023年）：對模擬運行情況評估后經(jīng)醫(yī)保支付方式改革領導小組審核后正式實施。
? 六、組織架構
? （一）組建蘇州醫(yī)保支付方式改革推進領導小組。
? 由市政府分管領導及市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委負責人組建我市醫(yī)保支付方式改革推進領導小組。
? 領導小組下設辦公室和技術專家組。
? 辦公室設在市醫(yī)保局。辦公室主要職責：督促本項目按時序高質(zhì)量推進，發(fā)現(xiàn)實際問題，提出解決措施，重大問題提請領導小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
? 技術專家組承擔醫(yī)保支付方式改革具體工作，具體分組如下：
? 1．政策技術專家組：由市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委相關業(yè)務處室（單位）負責人，本地專家代表組成，負責研究落實DRG付費國家分組原則和技術規(guī)范，完善本地化分組、點數(shù)、點值等指標，研究結算方案，制定全市結算辦法。
? 2．醫(yī)院指導專家組：由市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委相關業(yè)務處室（單位）負責人組成。負責推進醫(yī)院病案規(guī)范、編碼對接、落實醫(yī)療保障結算清單填報等工作，指導醫(yī)療機構做好基本病案信息采集，保障數(shù)據(jù)準確性。
? 3．信息建設專家組：由市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委相關業(yè)務處室（單位），各醫(yī)療機構相關業(yè)務科室及軟件支持公司業(yè)務負責人組成，負責收集、分析醫(yī)療機構業(yè)務數(shù)據(jù)，規(guī)范醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳標準，配合完善分組，完成醫(yī)療機構信息平臺改造工作。
? 4．培訓評估專家組：由專家?guī)斐蓡T組成，負責協(xié)助做好政策業(yè)務培訓，指導醫(yī)療機構技術問題，開展專業(yè)業(yè)務培訓，做好績效評價。
? （二）明確部門職責分工。
? 市醫(yī)保局：負責做好本市醫(yī)保支付方式改革的政策制定、組織實施和統(tǒng)一管理工作，統(tǒng)一采集編碼、分組器、結算辦法、質(zhì)控規(guī)則、監(jiān)督考核辦法等政策要求；做好信息系統(tǒng)招標研發(fā)建設工作，組織醫(yī)療機構培訓，加強日?；藱z查；推動協(xié)調(diào)金保系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)和DRG付費系統(tǒng)的信息對接；組織開展相關培訓。
? 市財政局：負責保障對醫(yī)保支付信息系統(tǒng)研發(fā)建設、運營、業(yè)務培訓等的財政投入；
? 市衛(wèi)生健康委：負責督促醫(yī)療機構日常規(guī)范，強化診療行為監(jiān)督管理，協(xié)助做好醫(yī)療機構病案書寫規(guī)范工作，做好績效評價管理體系，督促指導醫(yī)療機構做好信息化和標準化建設。
? 各級醫(yī)保部門負責指導本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構支付方式改革相關工作，協(xié)調(diào)信息系統(tǒng)開發(fā)，做好醫(yī)保結算清單信息收集，督促醫(yī)療機構及時有效上傳關鍵信息，完善不在本次改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)保結算政策銜接。
? 各改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構：由醫(yī)療機構分管領導協(xié)調(diào)醫(yī)保、病案、信息、財務等部門，做好有關數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結算清單各指標項真實、準確、可追溯。按規(guī)范提供歷史三年病案數(shù)據(jù)，按時、按質(zhì)上傳關鍵信息，做好信息系統(tǒng)開發(fā)改造，按期上線。
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