各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為穩(wěn)妥推進(jìn)按病組（DRG）付費(fèi)改革，合理兌現(xiàn)臨床價(jià)值，我們制定了《北京市按病組（DRG）付費(fèi)特例單議管理辦法（試行）》，現(xiàn)將文件印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
北京市醫(yī)療保障局
2025年11月18日
北京市按病組（DRG）付費(fèi)特例單議
管理辦法（試行）
第一章 ?總則
??? 第一條?為進(jìn)一步完善本市按病組（DRG）付費(fèi)，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）和《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展國(guó)家醫(yī)療保障按病組（DRG）付費(fèi)2.0版工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號(hào)）要求，用好特例單議機(jī)制，合理兌現(xiàn)臨床價(jià)值，制定本辦法。
??? 第二條?本規(guī)則所稱(chēng)的特例單議，是指在DRG付費(fèi)中因住院時(shí)間長(zhǎng)、病情復(fù)雜、資源消耗過(guò)高、多學(xué)科聯(lián)合診療、新藥新技術(shù)使用等費(fèi)用高值病例，以及短期內(nèi)離院、第三方贈(zèng)藥等費(fèi)用低值病例。其中，新藥新技術(shù)相關(guān)病例執(zhí)行本市新藥新技術(shù)除外支付政策，其余病例經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)、市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組織評(píng)審，符合條件的可根據(jù)實(shí)際調(diào)整支付方式，按規(guī)定予以支付。
??? 第三條?堅(jiān)持公平公正、公開(kāi)透明、權(quán)責(zé)清晰、規(guī)范有序的原則，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂(yōu)，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)。
??? 第四條 市級(jí)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)特例單議范圍、流程和結(jié)算方式等規(guī)則制定，以及開(kāi)展?fàn)幾h處理、抽查復(fù)查等加強(qiáng)對(duì)各區(qū)審核的指導(dǎo)監(jiān)督，各區(qū)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)審核、反饋、追回補(bǔ)支等具體業(yè)務(wù)。
??? 第五條 市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)組建專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，評(píng)審專(zhuān)家?guī)鞈?yīng)由熟悉醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策的醫(yī)保管理、臨床醫(yī)護(hù)、病案管理等人員組成。
第二章 ?申報(bào)要求
??? 第六條?符合下列條件之一的病例，可申報(bào)特例單議。
??? （一）住院總費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用高值病例。主要包括以下病例：
??? 1.住院總費(fèi)用超過(guò)該病組支付標(biāo)準(zhǔn)3倍（含）的病例；
??? 2.住院天數(shù)超過(guò)該病組歷史平均住院天數(shù)2倍（含），且住院總費(fèi)用超過(guò)病組支付標(biāo)準(zhǔn)2倍（含）的病例；
??? 3.需要轉(zhuǎn)科或多學(xué)科聯(lián)合診療的疑難危重病例，且住院總費(fèi)用超過(guò)該病組支付標(biāo)準(zhǔn)2倍（含）的病例；
??? 4.重癥監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過(guò)該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含），且住院總費(fèi)用超過(guò)該病組支付標(biāo)準(zhǔn)2倍（含）的病例；
??? 5.因診療項(xiàng)目、價(jià)格調(diào)整等客觀原因?qū)е伦≡嚎傎M(fèi)用超過(guò)該病組支付標(biāo)準(zhǔn)2.5倍（含）的病例。
??? （二）住院總費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用低值病例，主要包括以下病例：
??? 1.住院總費(fèi)用低于該病組支付標(biāo)準(zhǔn)1/3（含）的病例；
??? 2.因短期死亡、非醫(yī)囑離院、第三方贈(zèng)藥等原因，住院總費(fèi)用不足該病組支付標(biāo)準(zhǔn)1/2（含）的病例；
??? 3.其他原因?qū)е挛窗l(fā)生核心治療費(fèi)用或服務(wù)不足的病例。
??? 第七條?根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等情況確定費(fèi)用高值病例的申報(bào)比例。其中，國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家臨床研究中心等承擔(dān)國(guó)家重點(diǎn)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)數(shù)量不超過(guò)DRG結(jié)算總病例數(shù)的4%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)數(shù)量不超過(guò)DRG結(jié)算總病例數(shù)的3%，其余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)數(shù)量不超過(guò)DRG結(jié)算總病例數(shù)的2%。費(fèi)用低值病例不限制申報(bào)數(shù)量，應(yīng)報(bào)盡報(bào)。
??? 第八條?特例單議申報(bào)材料主要包括：
??? （一）對(duì)符合條件的費(fèi)用高值病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐例提交申報(bào)病例及相應(yīng)的說(shuō)明材料，包括病程記錄、檢查化驗(yàn)單等全部歸檔病歷以及其他說(shuō)明材料。
??? （二）對(duì)符合條件的費(fèi)用低值病例，申請(qǐng)按DRG結(jié)算的病例需提交相應(yīng)證明材料，其余無(wú)需證明材料直接提交申報(bào)病例。
第三章 ?工作流程
??? 第九條 對(duì)符合條件的病例，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)向所在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)、全面申報(bào)，于患者結(jié)算之日起一個(gè)月內(nèi)完成申報(bào)工作，避免跨周期申報(bào)或補(bǔ)報(bào)。次年一個(gè)月內(nèi)完成上一年度全部申報(bào)，逾期視為自動(dòng)放棄申報(bào)。
??? 第十條 各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于報(bào)送材料不完整或存在疑問(wèn)的應(yīng)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充相關(guān)資料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到通知5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充報(bào)送相關(guān)資料。逾期不補(bǔ)報(bào)或補(bǔ)報(bào)不完整的，視為自動(dòng)放棄申報(bào)。
??? 第十一條?費(fèi)用高值病例在上傳醫(yī)保結(jié)算清單結(jié)算時(shí)先行按照DRG付費(fèi)，并根據(jù)申報(bào)比例，事后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)隨時(shí)向所在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)按項(xiàng)目結(jié)算。費(fèi)用低值病例中，住院總費(fèi)用低于該病組支付標(biāo)準(zhǔn)1/3（含）的病例，醫(yī)保信息平臺(tái)直接按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算；住院總費(fèi)用與病組支付標(biāo)準(zhǔn)比值介于1/3-1/2（含）的病例，醫(yī)保信息平臺(tái)先行按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算,若住院診療完整規(guī)范，結(jié)余率較高因成本控制或政策原因?qū)е?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申報(bào)按DRG付費(fèi);其他結(jié)余病例醫(yī)保信息平臺(tái)先行按照DRG結(jié)算，若住院存在短期內(nèi)死亡、非醫(yī)囑離院等原因?qū)е伦≡涸\療不足的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)申報(bào)按項(xiàng)目付費(fèi)。
??? 第十二條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立智能審核和人工審核相結(jié)合的審核規(guī)則。費(fèi)用高值中，未通過(guò)智能審核規(guī)則的病例，各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行人工審核。費(fèi)用低值中，各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)按DRG結(jié)算的病例進(jìn)行人工審核。
??? 第十三條?各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于未能自動(dòng)通過(guò)審核的病例組織專(zhuān)家進(jìn)行人工審核。醫(yī)保經(jīng)辦工作人員重點(diǎn)對(duì)病例費(fèi)用的合規(guī)性進(jìn)行審核，評(píng)審專(zhuān)家重點(diǎn)對(duì)治療和費(fèi)用的合理性進(jìn)行審核。專(zhuān)家評(píng)審原則上應(yīng)不少于3名專(zhuān)家，總?cè)藬?shù)以單數(shù)為宜。專(zhuān)家評(píng)審形式根據(jù)電子病案情況、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況逐步由線下評(píng)審向線上盲審過(guò)渡。
??? 第十四條?各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月或季度開(kāi)展特例單議審核工作，并于隔月月底前，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋上一周期審核結(jié)果。對(duì)于未通過(guò)特例單議審核的病例應(yīng)說(shuō)明原因。
??? 第十五條?對(duì)于總額預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用高值病例中通過(guò)特例單議審核的按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)支記賬；醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)按DRG付費(fèi)的費(fèi)用低值病例通過(guò)特例單議審核的按DRG付費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)支記賬；醫(yī)院主動(dòng)申報(bào)的費(fèi)用低值病例按照項(xiàng)目進(jìn)行追回記賬。未通過(guò)審核病例，退出特例單議，維持原支付結(jié)果。對(duì)于預(yù)算管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上述辦法據(jù)實(shí)支付。
??? 第十六條 建立爭(zhēng)議處理工作機(jī)制。對(duì)于未通過(guò)區(qū)級(jí)審核的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核結(jié)果存在異議的，可在獲知審核結(jié)果后5個(gè)工作日內(nèi)向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家進(jìn)行審核，并確定最終結(jié)果。
第四章 ?監(jiān)督管理
??? 第十七條?建立完善區(qū)級(jí)審核、市級(jí)抽查的審核機(jī)制。充分利用智能審核手段，提升特例單議工作效能。區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，嚴(yán)格審核流程，確保評(píng)審結(jié)果公平、公正。
??? 第十八條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善內(nèi)部申報(bào)管理流程，充分尊重臨床科室申報(bào)需求，發(fā)揮臨床科室主動(dòng)性。原則上，對(duì)于符合條件的病例，由醫(yī)保部門(mén)按要求統(tǒng)一申報(bào)。醫(yī)院應(yīng)在人員與信息系統(tǒng)方面提供支持。同時(shí)加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，確保申報(bào)病例數(shù)據(jù)真實(shí)、規(guī)范、完整和準(zhǔn)確。
??? 第十九條?市區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的監(jiān)督管理。對(duì)在評(píng)審過(guò)程中存在假公濟(jì)私、利益輸送、應(yīng)當(dāng)主動(dòng)回避而未回避等行為的專(zhuān)家，取消其特例單議專(zhuān)家評(píng)審資格，并通報(bào)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五章 附則
??? 第二十條?本管理辦法自2025年12月1日起試行。試行期間，此前文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)；國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策文件的，以國(guó)家文件為準(zhǔn)。?
??? 附件
國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家臨床研究中心名單
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序號(hào)
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區(qū)域
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醫(yī)院編碼
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醫(yī)院名稱(chēng)
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類(lèi)別
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1
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西城區(qū)
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H11010202325
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北京大學(xué)人民醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-血液系統(tǒng)疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-創(chuàng)傷
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2
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西城區(qū)
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H11010202321
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北京大學(xué)第一醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-皮膚與免疫疾病
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3
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西城區(qū)
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H11010200829
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-消化系統(tǒng)疾病
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4
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西城區(qū)
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H11010200832
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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-心血管疾病、國(guó)家中心-心血管病
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5
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西城區(qū)
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H11010202169
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安定醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-精神心理疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-精神疾病
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6
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西城區(qū)
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H11010202320
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-呼吸系統(tǒng)疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-兒童
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7
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西城區(qū)
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H11010202108
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首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-老年疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-神經(jīng)疾病
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8
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東城區(qū)
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H11010100986
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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-婦產(chǎn)疾病、國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-皮膚與免疫疾病
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9
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東城區(qū)
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H11010100982
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北京醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-老年疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-老年
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10
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海淀區(qū)
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H11010802935
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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-眼耳鼻喉疾病
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11
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海淀區(qū)
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H11010802984
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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-慢性腎病
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12
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海淀區(qū)
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H11010802925
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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-骨科與運(yùn)動(dòng)康復(fù)
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13
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海淀區(qū)
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H11010800519
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北京大學(xué)第三醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-婦產(chǎn)疾病
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14
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海淀區(qū)
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H11010801953
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中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-中醫(yī)
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15
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海淀區(qū)
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H11010801959
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北京大學(xué)第六醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-精神心理疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-精神疾病
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16
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海淀區(qū)
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H11010802033
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北京大學(xué)口腔醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-口腔疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-口腔
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17
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朝陽(yáng)區(qū)
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H11010500423
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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-惡性腫瘤、國(guó)家中心-癌癥
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18
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朝陽(yáng)區(qū)
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H11010500420
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-心血管疾病
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19
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朝陽(yáng)區(qū)
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H11010502181
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中日友好醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)中心-呼吸系統(tǒng)疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-呼吸、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-中西醫(yī)結(jié)合
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20
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豐臺(tái)區(qū)
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H11010601211
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-神經(jīng)系統(tǒng)疾病、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心-神經(jīng)疾病
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21
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豐臺(tái)區(qū)
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H11010602944
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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心
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國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心-感染性疾病
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