??? 一、參保情況
??? （一）總體情況
??? 2025年州局下達我縣的參保任務(wù)數(shù)為287300人，截止6月，全縣醫(yī)療保險參保285262人（其中：職工18579人，居民266683人），任務(wù)數(shù)完成率99.29%。參保人數(shù)與上年同期相比減少842人(職工增加35人、居民減少1193人)，降低0.29%（職工增長1.93%，居民降低0.45%）。
??? （二）職工參保人員情況
??? 2025年6月，全縣職工參保人數(shù)18579人（在職11384人，退休7195人），與上年同期相比增加351人（在職職工83人，退休職工268人），增長1.93%（在職職工增長0.73%，退休職工增長3.87 %），在職退休比例為1.58，與上年同期相比減少0.05，降低3.07% 。
??? （三）居民參保人員情況
??? 2025年6月，全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為266683人，與上年同期相比減少1193人，降低0.45%。從參保結(jié)構(gòu)分布來看，成年人參保人數(shù)210977人，占比79.11%；未成年人參保人數(shù)55706人，占比20.89%。
??? 二、征繳情況分析
??? （一）職工醫(yī)保征繳情況
??? 2025年6月，全縣職工應(yīng)繳為5303.01萬元（單位4120.41萬元，個人1182.60萬元），與上年同期相比增加83.29萬元（單位減少143.95萬元，個人增加227.24萬元），增長1.60%（單位降低3.38%，個人增長23.79%）。
??? （二）居民醫(yī)保征繳情況
??? 2025年6月，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費人數(shù)為266683人，個人繳費10224.97萬元，與上年同期相比增加574.29萬元，增長5.95%。
??? 三、待遇享受情況
??? （一）職工享受待遇情況
??? 1.參保人費用發(fā)生情況
??? 2025年1-6月，全縣職工享受待遇（含藥店購藥）人數(shù)35893人，與上年同期相比增加813人，增長2.32%，享受待遇人次215939人次，與上年同期相比減少1829人次，降低0.84%。
??? 2.定點醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)生情況
??? 2025年1-6月，全縣參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診人次76195人次，與上年同期相比增加9204人次，增長13.74%；其中，三級醫(yī)療機構(gòu)14801人次，與上年同期相比增加3147人次，增長27.00% ；二級醫(yī)療機構(gòu)45041人次，與上年同期相比增加6551人次，增長17.02% ；一級及以下醫(yī)療機構(gòu)16353人次，與上年同期相比減少494人次，降低2.93%。
??? 3.職工大額補助支出
??? 2025年1-6月，全縣享受職工大額補助179人次，與上年同期相比減少107人次，降低37.41%；大額醫(yī)療補助基金支出140.40萬元，與上年同期相比減少28.34萬元，降低16.80%。
??? 4.個賬支出
??? 2025年1-6月，全縣職工個人賬戶支出2265.86萬元，與上年同期相比減少374.98萬元，降低14.20%。
??? （二）城鄉(xiāng)居民享受待遇情況
??? 1.參保人費用發(fā)生情況
??? 2025年1-6月，全縣居民享受待遇（含藥店購藥）人數(shù)186569人，與上年同期相比增加13141人，增長7.58%；享受待遇人次699912人次，與上年同期相比增加88808人次，增長14.53%。居民享受門診待遇人數(shù)156607人，與上年同期相比增加12227人，增長8.47%；享受待門診待遇人次656608次，與上年同期相比增加85148人次，增長14.90%。
??? 2.定點醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)生情況
??? 2025年1-6月，全縣參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診人次692424人次，與上年同期相比增加82250人次，增長13.48% ；其中：三級醫(yī)療機構(gòu)62826人次，與上年同期相比增加29815人次，增長90.32% ；二級醫(yī)療機構(gòu)231673人次，與上年同期相比增加47660人次，增長25.90%；一級及以下醫(yī)療機構(gòu)397925人次，與上年同期相比增加4775人次，增長1.21%。
??? 3.居民大病
??? 2025年1-6月，全縣享受大病待遇居民人數(shù)1626人，與上年同期相比減少182人，降低10.07%；享受大病待遇人次7629人次，與上年同期相比增加245人次，增長3.32%；大病基金支出1044.44萬元，與上年同期相比減少111.71萬元，降低9.66%。
??? （三）異地就醫(yī)情況
??? 1.異地開通定點機構(gòu)情況
??? 2025年6月，全縣接入異地就醫(yī)平臺的定點醫(yī)藥機構(gòu)98家，與上年同期相比增加12家。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)17家，與上年同期相比減少1家；定點藥店81家，與上年同期相比增加13家。
??? 2.異地備案情況
??? 2025年6月，全縣異地就醫(yī)備案人數(shù)3102 人，與上年同期相比增加888人，增長40.11%。其中，省內(nèi)異地就醫(yī)備案人數(shù)2360人，與上年同期相比增加1302人，增長1230.62%；跨省異地備案人數(shù)742人，與上年同期相比減少414人，降低35.81%。
??? 3.異地就醫(yī)結(jié)算情況
??? 2025年1-6月，全縣參保人員省異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)42473人次（職工9219人次、居民33254人次），與上年同期相比增加14229人次（職工增加1876人次、居民增加12353人次），增長50.38%（職工增長25.55%、居民增長59.10%）。
??? 發(fā)生醫(yī)療費用6691.25萬元（職工1355.66萬元、居民5335.59萬元），與上年同期相比增加822.60萬元（職工增加142.08萬元、居民增加680.52萬元），增長14.02 %（職工增長11.71%、居民增長14.62%）；
??? 四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行情況
??? （一）收入情況
??? 2025年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算收入21704.39萬元，1-6月份實際收入12113.49萬元，完成預(yù)算數(shù)的55.81%，較去年同期增長103.60%，其中：基本醫(yī)療保險費收入預(yù)算10673.51萬元，1-6月份實際完成6018.94萬元，完成預(yù)算數(shù)的56.39%，比上年同期增長2.15%?；鹗杖氡壬夏晖谠鲩L較大的主要原因是：根據(jù)紅醫(yī)保發(fā)〔2024〕40號文件精神，2024年9月起收入統(tǒng)一繳入財政專戶，賬務(wù)處理時記入上級補助收入和上解上級支出。2024年1-6月，我縣無上級補助收入，2025年1-6月拔入1-2季度預(yù)算支出額度5962.24萬元時記入上級補助收入，故收入較上年同期增長較大。
??? （二）支出情況
??? 2025年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算支出21704.39萬元，1-6月份實際支出10301.40萬元，完成預(yù)算數(shù)的47.46%，較去年同期增長117.37%。其中：基本醫(yī)療保險待遇預(yù)算支出10490.68萬元，1-6月份實際支出4231.27萬元，完成預(yù)算數(shù)的40.33%，比上年同期減少7.85%。基本醫(yī)療保險待遇支出減少的主要原因是：2025年我縣民營醫(yī)院同安醫(yī)院和仁和醫(yī)院已退出定點，不再產(chǎn)生醫(yī)療費用，故基本醫(yī)療保險待遇支出比上年同期減少。
??? （三）結(jié)余情況
??? 上年滾存結(jié)余0萬元，6月當(dāng)期收支結(jié)余1812.09萬元，期末滾存結(jié)余1812.09萬元（其中：統(tǒng)籌基金730.24萬元，個人帳戶：1081.85萬元）。
??? （四）異地就醫(yī)情況分析
??? 我縣共13家醫(yī)療機構(gòu)收住異地就醫(yī)患者，共發(fā)生醫(yī)療費用159.75萬元，其中發(fā)生費用金額前三的醫(yī)療機構(gòu)為石屏縣人民醫(yī)院、石屏縣中醫(yī)院 、異龍和濟中醫(yī)醫(yī)院。
??? 五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金運行情況
??? （一）收入情況
??? 2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算收入53105.73萬元，其中：基本醫(yī)療保險費預(yù)算收入11354.32萬元(按預(yù)算參保人數(shù)270341人×420元計算），財政補貼收入預(yù)算18923.87萬元（按預(yù)算參保人數(shù)270341人×700元計算），利息收入29.73萬元，其他收入160.00萬元，上級補助收入22637.81萬元。1-6月份實際收入24957.56萬元，預(yù)算執(zhí)行進度47.00%。其中：
??? 1.財政補助收入8547.59萬元；
??? 2.本年參保繳費收入174.35萬元（2024年預(yù)收2025年參保費10085.50萬元，2025年總繳費收入10259.85萬元，2024年清算醫(yī)療救助補助0.43萬元）；
??? 3.利息收入14.43萬元；
??? 4.上級補助收入15754.78萬元；
??? 5.其他收入466.40萬元，其他收入為醫(yī)療機構(gòu)以前年度違規(guī)基金退回。
??? 實際收入合計比上年同期增長3550.06萬元，比上年同期增長16.58%，比上年同期增長的原因是：1.其他收入比上年同期增加338.42萬元；2.財政補助收入比上年同期增加327.59萬元；3.上級補助收比上年同期增加2834.28萬元；4.繳費收入比上年同期增加51.89萬元。
??? （二）支出情況
??? 2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算支出53076.01萬元，其中：基本醫(yī)療保險待遇支出預(yù)算20339.91萬元，大病保險支出2297.90萬元，上解上級支出30438.19萬元。1-6月份實際支出23489.37萬元，預(yù)算執(zhí)行進度44.26%，比上年同期增加2199.22萬元，增加10.33%，增加的原因是：1.上解上級支出比上年同期增加1254.63萬元。2.基本醫(yī)療保險待遇支出比上年同期增加962.13萬元。
??? （三）結(jié)余情況
??? 上年結(jié)余1070.78萬元，1-6月當(dāng)期收支結(jié)余1468.19萬元，年末滾存結(jié)余2538.97萬元。
??? （四）其他往來款項情況
??? 截止2025年6月30日止暫付款余額為328.61萬元，為共濟費用；截止2025年6月30日止暫收款余額為10.91元，為異地就醫(yī)資金。異地就醫(yī)情況分析：共支付異地就醫(yī)費用2518.92萬元，其中省內(nèi)異地支付金額排名前三的統(tǒng)籌區(qū)為省本級、玉溪市、昆明市。
??? 六、醫(yī)療救助基金運行情況
??? （一）收入情況
??? 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金上年結(jié)余0.04萬元，2025年1-6月收入合計1497.94萬元（其中：財政補助收入815.29萬元、上級補助收入682.16萬元、利息收入0.49萬元）。
??? （二）支出情況
??? 1-6月城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支出合計1471.07萬元，享受醫(yī)療救助的貧困人員累計達28173人次。其中：
??? 1.四類救助對象報銷醫(yī)療救助6人次，支出救助金額5.38萬元；
??? 2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)低保等人員零星報銷醫(yī)療救助6人次，支出救助金額2.21萬元；
??? 3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔立卡貧困人員零星報銷醫(yī)療救助13人次，支出救助金額1.55萬元；
??? 4. 省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)報銷醫(yī)療救助2463人次，支出救助金額153.25萬元；
??? 5.上解上級支出815.33萬元；
??? 6.資助參保42人，支出救助金額0.43萬元。
??? 7.縣內(nèi)一站式結(jié)算報銷25643人次，支出救助金額492.92萬元。
??? （三）結(jié)余情況
??? 截止2025年6月醫(yī)療救助資金年末滾存結(jié)余26.91萬元。
??? 七、基金監(jiān)管情況
??? 2025年1—6月，監(jiān)督檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)115家。共查處違規(guī)違法定點醫(yī)藥機構(gòu)16家次，其中：協(xié)議處理8家次，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議8家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議0家，移送司法機關(guān)0家。行政處罰單位8家，挽回醫(yī)?；饟p失399.17萬元，公開曝光典型案例9例。對定點醫(yī)藥機構(gòu)下達《石屏縣醫(yī)療保障局責(zé)令改正通知書》8家。
??? 八、特慢病情況分析
??? （一）特慢病辦理情況
??? 1-6月，辦理特慢病4644人次(其中城鎮(zhèn)職工556人次，城鄉(xiāng)居民4088人次），累計辦理50350人次（其中城鎮(zhèn)職工8835人次，城鄉(xiāng)居民41515人次）。
??? （二）職工特慢病費用結(jié)算情況
??? 2025年1-6月，全縣城鎮(zhèn)職工門診特慢病就醫(yī)人數(shù)4033人，與上年同期相比增加268人，增長7.12%，就診人次達到19831人次，與上年同期相比增加4060人次，增長25.74；發(fā)生醫(yī)療費用918.36萬元，與上年同期相比減少57.03萬元，降低5.85%；統(tǒng)籌基金支出603.43萬元，與上年同期相比減少39.99萬元，降低6.22%。
??? （三）城鄉(xiāng)居民特慢病費用結(jié)算情況
??? 2025年1-6月，全縣城鄉(xiāng)居民門診特慢病就醫(yī)人數(shù)21165人，與上年同期相比增加4131人，增長24.25%，就診人次達到92874人次，與上年同期相比增加30142人次，增長48.05%；發(fā)生醫(yī)療費用3164.15萬元，與上年同期相比增加253.67萬元，增長8.72%；統(tǒng)籌基金支出2176.43萬元，與上年同期相比增加178.53萬元，增長8.94%。
??? 九、基金運行相關(guān)建議
??? （一）通過官方媒體、社區(qū)公告、新媒體、自媒體等多種渠道加強醫(yī)保政策的宣傳力度，提高公眾的認知度，加大對醫(yī)保保障的重要性宣傳；參?？剖覒?yīng)利用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)手段結(jié)合多部門機構(gòu)，實時監(jiān)控參保人數(shù)的變化趨勢，精確定位應(yīng)參未參人群；醫(yī)療救助科室應(yīng)及時發(fā)掘參保群體的參保困難，納入救助人群，減少困難人群的家庭負擔(dān)。
??? （二）加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議簽訂與履行的監(jiān)督，同時強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費用及參保人員基金使用情況的監(jiān)督。制定醫(yī)保基金使用日常監(jiān)管辦法，健全工作機制，細化規(guī)范和要求。合理制定并執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，強化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)費用審核。依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，運用智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立全流程指揮調(diào)度平臺，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。
石屏縣醫(yī)療保障局
2025年7月14日