??? 在醫(yī)保改革加速之后，提高統(tǒng)籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強籌資和控費的能力，但也不可避免將強化大醫(yī)院的虹吸能力。未來支付方和服務方之間將持續(xù)展開博弈。
??? 2025年11月底，國常會對基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌做出了進一步部署，會議指出：“推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保制度的重要舉措，有利于更好發(fā)揮保險互助共濟優(yōu)勢，增強醫(yī)保制度保障能力?！?
??? 從會議的措辭來看，省級統(tǒng)籌的目標是提高醫(yī)?；I資能力從而增強保障能力，在統(tǒng)籌層次提升之后，基金的風險共濟能力也將得到進一步增強。
??? 由于原先醫(yī)保管理主體的碎片化，無論是從籌資的力度還是控費的能力上都面臨較大的壓力。改變醫(yī)保管理的碎片化并加強集中度就成為了最為現(xiàn)實的選擇。在國家醫(yī)保局成立之后，進一步理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后的關系，加快醫(yī)保和生育保險的合并，民政等醫(yī)保救助并入醫(yī)保局，這些舉措都是為了這一目的。但隨著跨保障種類管理的集中，將高度碎片化的不同區(qū)域醫(yī)保的統(tǒng)籌層次提高就成為了下一個重要目標。
??? 事實上，早在2020年，政策就已經定調要推進省級統(tǒng)籌，但限于當時地市級統(tǒng)籌還未完成，只是采取鼓勵的態(tài)度。根據2020年3月發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》：“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省(自治區(qū)、直轄市)按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核的思路，推進省級統(tǒng)籌”。
??? 由于十四五期間已經完成了醫(yī)保地市級統(tǒng)籌，醫(yī)保省級統(tǒng)籌被納入了十五五規(guī)劃也就順理成章。
??? 不過，與地市級統(tǒng)籌相比，省級統(tǒng)籌的挑戰(zhàn)明顯加大，主要受制于省內各地市的籌資能力和待遇差距過大。從各省已經發(fā)布的省級統(tǒng)籌文件來看，省級調劑基金是籌資模式上主要采用的工具。但是各省市差異還是較為明顯，經濟發(fā)達地區(qū)一般先進行職工醫(yī)保省級調劑，因為省內差異度較小，比較容易快速推進。而經濟欠發(fā)達地區(qū)則會全面實施省級調劑或先進行居民醫(yī)保省內調劑，因為職工醫(yī)保本身盤子就不大，不如全部都進行調劑，特別是省內欠發(fā)達地區(qū)的居民醫(yī)保可能已經穿底，不可能再繼續(xù)等職工醫(yī)保完善后再推進居民醫(yī)保的省內調劑。
??? 當然，5個省市區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)收統(tǒng)支，分別為：北京、上海、天津、重慶、海南。其中4個是直轄市，本身內部差異就小，比較容易統(tǒng)一。而海南省的內部差異也不高，所以都提前完成了省級統(tǒng)籌。
??? 省級調劑基金一般是地級市當地籌資額的1-5%之間，對當地的醫(yī)?；鹌椒€(wěn)發(fā)展的影響有限，但卻能填補省內籌資能力較差地區(qū)的不足，也降低了中央和省級財政原先對這些地區(qū)補貼的壓力。
??? 不過省級統(tǒng)籌并不是在籌資能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何縮小差距。
??? 從各省文件來看，雖然待遇一體化是改革的最終目標，但由于省內各地市的籌資水平差異過大導致的待遇差異很大。依靠省內調劑金顯然是無法將待遇都提高到省內最高水平，只能縮小與省內最高水平的差距。而如果強行將籌資能力強的地區(qū)待遇降低顯然將挫傷當地醫(yī)保繳納的積極性。因此，待遇的拉齊并不是一刀切，而是保持合理倍差。所謂待遇一體化是指縮小差距，但仍與當地的籌資水平掛鉤。
??? 而且，如果強行將待遇完全拉平，其實也不符合當地醫(yī)保用戶的需求。
??? 以浙江各地市的大病醫(yī)保舉例來看，寧波的職工醫(yī)保起付線1200元，按照三級醫(yī)院的報銷比例，起付線至4萬元(含)以下的，醫(yī)?；鹬Ц?0%;4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)?；鹬Ц?5%;這一比例雖然相比一線城市低，但對大病已經基本能夠滿足。但居民大病醫(yī)保起付線2萬元，起付線-50萬元報銷70%，基本醫(yī)保封頂線是30萬元，大病醫(yī)保封頂線是50萬元。
??? 同為浙江省的衢州職工醫(yī)保起付線800元，按照三級醫(yī)院的報銷比例，起付線至最高支付限額15萬元(含)以下的，醫(yī)?；鹬Ц?5%。但居民大病醫(yī)保起付線只有1.2萬元，起付線-15萬元報銷65%，基本醫(yī)保封頂線是15萬元，大病醫(yī)保封頂線是15萬元。
??? 通過對比寧波和衢州這兩個城市可以看出，二線城市經濟更為發(fā)達，醫(yī)療價格也更貴，基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的起付線雖然更高，但封頂線更高，而三四線城市的醫(yī)療價格沒那么高，參保者對起付線降低的需求更大，尤其是大病醫(yī)保的起付線降低更能凸顯價值。
??? 隨著省級統(tǒng)籌的推開，醫(yī)療市場結構將進一步分化。隨著統(tǒng)籌層級的上抬，原先以地市為單位的就醫(yī)模式也將被打破。在省內就醫(yī)不再算異地就醫(yī)，病人將涌入本身的優(yōu)質醫(yī)療機構，從而推動擁有優(yōu)質醫(yī)療資源的大醫(yī)院進一步做大。
??? 根據衛(wèi)健委最近發(fā)布的2024年衛(wèi)生健康事業(yè)統(tǒng)計公報，三級醫(yī)院已經完全主導了醫(yī)療服務市場的供給發(fā)展方向，成為市場上起決定性作用的醫(yī)療機構。雖然機構數量僅占全國的10%，但三級醫(yī)院卻服務了將近1/3的門診和超過1/2的住院。依靠虹吸下級醫(yī)院，三級醫(yī)院的增速常年維持高增長。
??? 面對省內優(yōu)勢醫(yī)療機構的虹吸，地市級醫(yī)療機構必然進一步加大向下虹吸。除了東部部分發(fā)達地區(qū)，特別是長三角和珠三角地區(qū)，其他地區(qū)的縣域醫(yī)療服務市場普遍較弱，無法與地市級的三級醫(yī)院抗衡，病人被地市三級醫(yī)院虹吸的現(xiàn)象將日趨明顯。
??? 雖然政府已經在過去持續(xù)推動了縣域醫(yī)共體的發(fā)展，但縣域內人口和看病需求的增長不會出現(xiàn)爆發(fā)式增長，這導致醫(yī)共體發(fā)展到一定程度會出現(xiàn)流量上限，由于僅限于滿足縣域內的醫(yī)療需求，而且受到上級醫(yī)院虹吸的壓力，醫(yī)共體不可能像地級市的醫(yī)院那樣可以獲得更多的流量，在流量瓶頸出現(xiàn)之后，未來的發(fā)展將受到明顯的制約。
??? 不過大醫(yī)院的虹吸必將迎來醫(yī)保的強監(jiān)管。
??? 省級統(tǒng)籌完成前，異地就醫(yī)不納入DRG支付導致DRG改革無法全覆蓋。省級統(tǒng)籌完成之后，異地就醫(yī)數量將大幅減少，省內病人為主的醫(yī)院在DRG入組方面最終將回歸常態(tài)化。雖然2024年開始不再公布省內外異地就醫(yī)人次，但從2023年的數據可以看出端倪。全國異地就醫(yī)在2023年高達2.43億人次，但主要是省內。根據統(tǒng)計公報，職工醫(yī)保異地就醫(yī)1.61億人次(包括省內異地就醫(yī)1.01億人次，省外異地就醫(yī)0.6億人次)，居民醫(yī)保異地就醫(yī)8214.36萬人次(包括省內異地就醫(yī)5196.78萬人次，省外異地就醫(yī)3017.58萬人次)。
??? 因此，異地就醫(yī)納入DRG是必然的趨勢。但由于異地就醫(yī)以疑難雜癥和重癥為主，主要的服務集中在醫(yī)療資源較為豐富的區(qū)域醫(yī)療中心。隨著將這部分病例的納入，大醫(yī)院的高速擴張模式將受到一定的遏制。
??? 當然，由于特例單議的最高限額比例已經上升到5%，大醫(yī)院可以借助這一工具來部分規(guī)避面臨的挑戰(zhàn)。不過，由于部分頂級醫(yī)院的異地就醫(yī)占比超過50%，其整體規(guī)避的可能性是不存在的，如何有效應對是其發(fā)展關鍵。
??? 總體來看，隨著省級統(tǒng)籌的推開，醫(yī)保籌資的改革將先行，省級待遇一體化也將逐步推開，但由于省內各地市籌資水平差異過大，各地待遇的一體化將不會是一刀切式的發(fā)展。不過省級統(tǒng)籌將大幅強化優(yōu)勢醫(yī)療機構的獲客能力，醫(yī)保監(jiān)管則將進一步強化監(jiān)管，最終推動醫(yī)療市場結構進一步變革。