??? 今年來(lái)，奉新縣醫(yī)保局在縣委縣政府和市醫(yī)療保障局等部門的指導(dǎo)下，以“大抓落實(shí)、狠抓項(xiàng)目”活動(dòng)為抓手，把維護(hù)人民群眾“看病錢”作為首要政治任務(wù)，完善總結(jié)了四組醫(yī)保基金綜合監(jiān)管新模式，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效，規(guī)范“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為。
??? 一是“宣傳培訓(xùn)+信用管理”，提升行業(yè)自律性。充分利用4月份基金監(jiān)管宣傳月，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)，線上線下宣傳共推進(jìn)。線下，政策宣傳進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)，累計(jì)舉辦醫(yī)保政策解讀培訓(xùn)會(huì)25場(chǎng)，培訓(xùn)1000余人次，發(fā)放宣傳月海報(bào)600份、舉報(bào)有獎(jiǎng)宣傳海報(bào)800份、宣傳折頁(yè)1000余份。線上，發(fā)布征集舉報(bào)線索公告，播放普法短視頻，聯(lián)合移動(dòng)公司發(fā)送集中宣傳月提醒短信20萬(wàn)余條，設(shè)計(jì)打擊欺詐騙保宣傳畫作1幅，結(jié)合真實(shí)案例，拍攝宣傳短視頻1條。努力構(gòu)建醫(yī)保基金“不能騙、不敢騙、不想騙”的綠色醫(yī)保生態(tài)，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。出臺(tái)《奉新縣醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)定與管理暫行辦法（試行）》，對(duì)縣內(nèi)29家定點(diǎn)醫(yī)院（門診部）、38家定點(diǎn)零售藥店啟動(dòng)信用等級(jí)評(píng)定，從協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量等方面考評(píng)，實(shí)行信用等級(jí)掛牌管理、分類監(jiān)管，倒逼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我約束力提升。目前，共評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)五星13家、四星49家、三星5家。
??? 二是“自查自糾+智能監(jiān)控”，織密監(jiān)管防護(hù)網(wǎng)。根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問(wèn)題清單（2024版）》，組織縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照問(wèn)題清單，逐條逐項(xiàng)開(kāi)展自查自糾，認(rèn)真查擺問(wèn)題，建立整改臺(tái)賬，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店安全使用醫(yī)保基金的行為，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾主動(dòng)退回醫(yī)保基金42萬(wàn)余元。利用醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)全覆蓋監(jiān)管，健全每月下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，線上初審、申訴、復(fù)核，線下反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)辦理時(shí)限。
??? 三是“日常檢查+專項(xiàng)檢查”，打好監(jiān)管組合拳。日常檢查全覆蓋，以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，通過(guò)比對(duì)分析，對(duì)照“三大目錄”規(guī)則等方式，查找發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題線索，現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、門診處方、收費(fèi)清單、詢問(wèn)相關(guān)人員為抓手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)展全方位稽查審核。截至目前，現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)133家，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)64家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家。專項(xiàng)檢查嚴(yán)治理，堅(jiān)持“嚴(yán)、緊、細(xì)、深”的標(biāo)準(zhǔn)，聚焦醫(yī)?；鹬Ц遁^高或增長(zhǎng)幅度異常、舉報(bào)線索反映較多、困難群眾就醫(yī)占比異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)誘導(dǎo)住院、冒名就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、空刷套刷醫(yī)保憑證、倒買倒賣藥品等騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行重點(diǎn)打擊。2024年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治共抽查縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8家，追回違規(guī)醫(yī)?；?05萬(wàn)元，行政處罰155萬(wàn)元，移交問(wèn)題線索4條。
??? 四是“協(xié)議管理+行政執(zhí)法”，增強(qiáng)監(jiān)管實(shí)效力。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議入手，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。聘請(qǐng)法律顧問(wèn)，強(qiáng)化行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，梳理行政執(zhí)法流程，將違約、違規(guī)、違法事項(xiàng)流程化管理，梳理后執(zhí)法全過(guò)程分為執(zhí)法檢查發(fā)起、實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查、違規(guī)初步定性、立案審批、案件辦理調(diào)查、案件審核審批、形成處理結(jié)果、送達(dá)執(zhí)行、結(jié)案歸檔等九個(gè)階段。協(xié)議管理采用追回費(fèi)用、限期整改、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等四種處理方式與行政處罰所采用的責(zé)令退回基金、處以罰款、移交追究刑事責(zé)任三種處罰方式互為補(bǔ)充。執(zhí)法人員根據(jù)違規(guī)行為性質(zhì)，分別下達(dá)《稽查整改意見(jiàn)書》或《行政處罰決定書》，完成對(duì)違規(guī)行為的責(zé)任追究，實(shí)現(xiàn)違約與違法全程貫通、協(xié)議管理與行政執(zhí)法有效聯(lián)通，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效，保障老百姓用藥安全和基金合理支出。截至目前，共辦理行政處罰案件8例。