昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、麗江市、臨滄市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：
??? 按照《國家中醫(yī)藥管理局綜合司 國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄的通知》要求，在前期中醫(yī)優(yōu)勢病種付費試點工作基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，更好地保障群眾對中醫(yī)藥的基本醫(yī)療需求，決定在部分統(tǒng)籌地區(qū)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費工作。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
??? 一、工作內(nèi)容
??? （一）中醫(yī)優(yōu)勢病種。按照“優(yōu)勢明顯、診斷明確、療效確切、安全可控”的原則，遴選確定“橈骨骨折”等20個中醫(yī)優(yōu)勢病種作為云南省中醫(yī)優(yōu)勢病種（詳見附件）。符合條件的中醫(yī)優(yōu)勢病種病例，需同時滿足病種的主病屬于該病種范圍的“中醫(yī)疾病名代碼”、主要診斷屬于該病種范圍的“西醫(yī)診斷名稱”及“西醫(yī)診斷編碼”范圍。
??? （二）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在DRG付費中，20個中醫(yī)優(yōu)勢病種可在原費率基礎(chǔ)上提高10個百分點。定點醫(yī)療機構(gòu)開展的中醫(yī)優(yōu)勢病種病例，符合中藥飲片（配方顆粒）、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目等費用（不含全自費）占住院醫(yī)療總費用比例達(dá)40%及以上入組條件的，可在原費率基礎(chǔ)上再增加10個百分點，疊加后最高不超過原費率20個百分點。
??? （三）開展范圍。省本級、昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、麗江市、臨滄市8個統(tǒng)籌地區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 二、工作要求
??? （一）各統(tǒng)籌地區(qū)要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門聯(lián)動，細(xì)化措施抓好貫徹落實，做好結(jié)算相關(guān)工作，共同推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作。
??? （二）各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生健康部門要切實規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，督促醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按照中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑開展規(guī)范診療；醫(yī)保部門要加強中醫(yī)優(yōu)勢病種付費病案審核，開展中醫(yī)優(yōu)勢病種執(zhí)行情況日常監(jiān)督管理，對查實存在虛假住院、虛假治療、串換中醫(yī)類項目等違規(guī)行為的，依法依規(guī)進(jìn)行處理，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
??? （三）各統(tǒng)籌地區(qū)要加強落地監(jiān)測，重要情況及時報告。省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委將對開展情況進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。
??? （四）本通知自2026年1月1日起正式實施，《云南省醫(yī)療保障局 云南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種付費試點工作的通知》（云醫(yī)?！?024〕76號）同時廢止。
云南省醫(yī)療保障局
云南省衛(wèi)生健康委員會
2025年12月31日