??? 隨著新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥品目錄于2026年1月1日在全國(guó)正式實(shí)施，替妥尤單抗N01注射液、蘆康沙妥珠單抗、替爾泊肽注射液等多款新納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥已在各地醫(yī)院開(kāi)出首張醫(yī)保處方，新版藥品目錄的惠民效應(yīng)開(kāi)始顯現(xiàn)。
??? 此次調(diào)整中，新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄共新增114種藥品，商保創(chuàng)新藥品目錄納入19種藥品，進(jìn)一步優(yōu)化了群眾用藥保障水平。
??? 為了使新版藥品目錄真正落地，醫(yī)保部門明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在今年2月底前召開(kāi)藥事會(huì)，及時(shí)將新增藥品納入院內(nèi)采購(gòu)目錄;重申談判藥品不受“一品兩規(guī)”、藥占比、醫(yī)?？傤~等行政性限制影響;對(duì)使用高值創(chuàng)新藥且不適合按病種打包付費(fèi)的病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)“特例單議”，確保新藥好藥更快、更好地惠及患者。
多款創(chuàng)新藥在醫(yī)院開(kāi)出“醫(yī)保首方”
??? 近日，罹患三陰性乳腺癌的張女士，在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院藥房窗口拿到了湖北首盒醫(yī)保報(bào)銷后的注射用蘆康沙妥珠單抗。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼整形科李冬梅教授為深受甲狀腺眼病困擾的患者張先生(化名)，開(kāi)具了替妥尤單抗N01注射液(商品名：信必敏)納入醫(yī)保后的北京市首張?zhí)幏?。替爾泊肽注射液在上海地區(qū)的首張2型糖尿病處方在上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科開(kāi)出，為廣大2型糖尿病患者高效達(dá)到血糖管理目標(biāo)帶來(lái)新的希望……
??? 新調(diào)整后的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥品目錄已在各省市陸續(xù)落地實(shí)施，浙江、江蘇、陜西、山東、河北、北京、上海等省市發(fā)布通知，正式執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄(2025年)》，并同步實(shí)施《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄(2025年)》(以下簡(jiǎn)稱“商保創(chuàng)新藥目錄”)。隨著新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥品目錄正式執(zhí)行，全國(guó)成千上萬(wàn)的患者用上了新藥。
??? 新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的第8次調(diào)整，新增114種藥品，其中50種為1類創(chuàng)新藥，新增藥品數(shù)量與創(chuàng)新藥占比均創(chuàng)歷年新高，新納入藥品呈現(xiàn)三個(gè)顯著特點(diǎn)：填補(bǔ)臨床治療空白，同類更優(yōu)，或是擁有更高的性價(jià)比。腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。
??? 值得一提的是，為支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門制定了商保創(chuàng)新藥目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等保障體系參考使用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。據(jù)了解，全國(guó)首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥品，還有兩款社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。
??? 此次商保創(chuàng)新藥目錄突出體現(xiàn)了三個(gè)特點(diǎn)：一是體現(xiàn)支持創(chuàng)新的導(dǎo)向，納入目錄的藥品均是近年來(lái)醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的優(yōu)秀成果，包括了CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點(diǎn)藥物;二是體現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)注，既有阿爾茲海默癥等適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)的藥品，也有戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見(jiàn)病用藥;三是體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的保障邊界，基本醫(yī)保堅(jiān)持“?；尽倍ㄎ?，主要考慮安全可靠、療效確切、靶點(diǎn)機(jī)理比較成熟的藥品，商保則更偏重于創(chuàng)新、前沿的藥物。
??? 國(guó)家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄實(shí)施后，公眾可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保局”微信公眾號(hào)查詢目錄內(nèi)藥品信息。具體步驟為：進(jìn)入公眾號(hào)，點(diǎn)擊菜單欄“微服務(wù)”，選擇“國(guó)家醫(yī)保藥品目錄查詢”或“商保創(chuàng)新藥目錄查詢”;輸入藥品通用名搜索，即可查看該藥品是否在目錄內(nèi)及相關(guān)分類信息;也可按“藥品分類”或“醫(yī)保報(bào)銷類別”進(jìn)行篩選查找。
醫(yī)保商?！半p目錄”如何落地?
??? 新增藥品納入醫(yī)保目錄只是惠及患者的第一步，真正關(guān)鍵的是能否及時(shí)在醫(yī)院開(kāi)出處方、讓患者用上藥。隨著新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄的正式實(shí)施，如何推動(dòng)目錄內(nèi)新增藥品順利入院，已成為政策落地見(jiàn)效的重要環(huán)節(jié)。
??? 據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新消息，新增藥品迅速在各地醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備使用，惠及眾多參保群眾。截至1月20日，已有99種基本醫(yī)保目錄新增藥品在12198家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售，14種商保創(chuàng)新藥品目錄藥品在223家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售。目前，各地醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正在持續(xù)做好新增藥品的供應(yīng)保障與費(fèi)用結(jié)算工作，確保群眾能夠及時(shí)、便捷地享受到醫(yī)保政策帶來(lái)的實(shí)惠。從地方來(lái)看，各地主要圍繞以下幾個(gè)方向發(fā)力：
??? 一是更新醫(yī)保信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，“雙通道”拓寬購(gòu)藥路徑。比如浙江全省已統(tǒng)一啟用國(guó)家新版藥品目錄，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品品種范圍、備注限定條件、甲乙分類等，不自行調(diào)整核心內(nèi)容，確保國(guó)家政策在浙江落地不走樣。為保障政策平穩(wěn)落地，浙江省已提前完成醫(yī)保信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)更新，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步調(diào)整院內(nèi)目錄，確保參保群眾能按新政策結(jié)算。山東省也已經(jīng)同步完成新增藥品掛網(wǎng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)信息維護(hù)，并聯(lián)合衛(wèi)生健康等部門指導(dǎo)醫(yī)院按要求采購(gòu)配備新增藥品，對(duì)于目錄內(nèi)談判藥品實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和藥店“雙通道”保障，確保群眾買得到、用得上、能報(bào)銷。
??? 二是召開(kāi)專題藥事會(huì)，及時(shí)將新增藥品納入院內(nèi)采購(gòu)目錄。比如陜西省通知要求，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2026年2月底前召開(kāi)專題藥事會(huì)，優(yōu)先配備談判藥品且不受“一品兩規(guī)”限制，嚴(yán)禁以總額控制、藥占比等為由限制合理使用。浙江省搭建了醫(yī)企溝通平臺(tái)，組織目錄內(nèi)藥品推介會(huì)，推動(dòng)藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)對(duì)接，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速了解藥品適應(yīng)癥、療效等核心信息。此外，浙江省還加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合臨床需要，及時(shí)配備目錄內(nèi)藥品，保障臨床用藥需求。
??? 三是“電子化”規(guī)范外配處方，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品外配處方的規(guī)范化、電子化管理。比如安徽省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)外配處方使用。陜西結(jié)合特藥管理實(shí)際，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整結(jié)果，聯(lián)動(dòng)調(diào)整了陜西省特藥管理范圍，新增59種、調(diào)出6種后，全省特藥管理品種達(dá)337種，同步強(qiáng)化特藥外配處方流轉(zhuǎn)監(jiān)管。此外，對(duì)使用高值創(chuàng)新藥且不適合按病種打包付費(fèi)的病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)“特例單議”。安徽、浙江等多地實(shí)施，為創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用提供支付保障。
??? 對(duì)于商保創(chuàng)新藥的落地，山東、河北、浙江等省市商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行。其中，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮挥?jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。目前，山東省已將CAR-T細(xì)胞治療藥物阿基倫賽等部分商保創(chuàng)新藥，納入全省定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)指導(dǎo)目錄清單。
??? 此外，鼓勵(lì)商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。河北、浙江各地醫(yī)保部門將會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開(kāi)展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商保“一站式”結(jié)算。
結(jié)語(yǔ)
??? 從曾經(jīng)的“用藥貴”到如今的“藥費(fèi)省”，一張張“醫(yī)保首單”的出現(xiàn)，折射出國(guó)家醫(yī)保政策的溫度與力度。這已是醫(yī)保部門連續(xù)第8年動(dòng)態(tài)調(diào)整基本醫(yī)保藥品目錄，通過(guò)“吐故納新”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多臨床急需、療效確切的新藥好藥納入報(bào)銷范圍，同時(shí)將已被臨床淘汰或長(zhǎng)期未生產(chǎn)供應(yīng)的藥品調(diào)出目錄，既優(yōu)化了醫(yī)保基金使用效率，也提升了群眾用藥保障水平。隨著更多新藥進(jìn)入目錄，臨床用藥水平將得到穩(wěn)步提升，患者的用藥門檻也進(jìn)一步降低。