各縣（區(qū)）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健局，市醫(yī)保中心、市管定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《慶陽市DRG付費結(jié)算及經(jīng)辦管理辦法（2025版）》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹落實。
慶陽市醫(yī)療保障局
慶陽市財政局
慶陽市衛(wèi)生健康委員會
2025年7月8日
慶陽市DRG付費結(jié)算及經(jīng)辦管理辦法
（2025版）
第一章 ?總 ?則
??? 第一條??為了進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，持續(xù)做好按病種付費經(jīng)辦管理工作，根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)按病組和病種付費2.0版分組方案的通知》《關(guān)于做好全省按病組（DRG）付費2.0版分組方案及有關(guān)工作的通知》等文件精神，結(jié)合工作實際，制定本辦法。
??? 第二條??全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T在全市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用由基本醫(yī)保支付的部分，實行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在總額預(yù)算下按疾病診斷分組（DRG）付費結(jié)算（以下簡稱DRG付費）。參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)實行按項目付費。
??? 第三條??住院時間2天（含）以內(nèi)或60天（含）以上以及按床日付費的病例暫不納入DRG付費管理范圍。日間手術(shù)、日間診療（含日間放化療、中醫(yī)日間診療）適時納入DRG付費管理范圍。
??? 第四條??全市參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費管理，執(zhí)行我市醫(yī)保政策規(guī)定。
??? 省內(nèi)參保人員在我市就醫(yī)后，住院費用直接結(jié)算時納入DRG付費管理，參保人員按參保地醫(yī)保政策享受待遇。
??? 跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費用適時納入DRG付費管理。
??? 第五條 ?本辦法適用于全市DRG付費醫(yī)療機構(gòu)和市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。全市有住院業(yè)務(wù)符合納入DRG付費條件的定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)納入DRG付費管理范圍。
第二章 ?總額預(yù)算
??? 第六條??DRG付費實行總額預(yù)算管理。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，確定年度全市住院（含省內(nèi)異地就醫(yī)）醫(yī)療費用醫(yī)保基金支付預(yù)算額度（以下簡稱DRG總額預(yù)算）。
??? 省外異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費用在未納入DRG付費管理前，產(chǎn)生的由基本醫(yī)保支付部分費用，從DRG總額預(yù)算外資金中予以列支。
??? 第七條??根據(jù)當(dāng)年基金收入、上年度醫(yī)療費用金額、醫(yī)?；鹬С鼋痤~、就醫(yī)人口分布流動、參保人數(shù)及增長預(yù)期等因素，確定DRG總額指標(biāo)控制。
??? 1. 當(dāng)年預(yù)測住院人次=當(dāng)年參保人數(shù)×（上年度住院率+前三年住院人次的平均增長率）
??? 2. 各DRG預(yù)測例數(shù)=當(dāng)年預(yù)測住院人次×（上年各DRG例數(shù)÷上年住院總?cè)舜危?
??? 3. 預(yù)測總權(quán)重=∑（某DRG預(yù)測例數(shù)×該DRG權(quán)重）
??? 4. 預(yù)測住院總費用=預(yù)測住院人次×上年度住院次均費用×（1+前三年住院次均費用增長率）
??? 第八條??DRG總額預(yù)算實行單獨預(yù)算管理，分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進行核算編制。
????第九條??每年3月底前，市醫(yī)保中心應(yīng)公布當(dāng)年DRG總額預(yù)算情況。
??? 第十條??DRG總額預(yù)算包括DRG總額預(yù)算可使用資金和風(fēng)險金。
??? 風(fēng)險金=DRG總額預(yù)算×10%
??? DRG總額預(yù)算可使用資金=DRG總額預(yù)算－風(fēng)險金
??? 風(fēng)險金按照DRG總額預(yù)算的10%確定，用于支付特例單議病例、歷史空組病例、新增病組病例、醫(yī)療機構(gòu)新項目新技術(shù)應(yīng)用、超支分擔(dān)及醫(yī)保部門明確的其他情況等費用。風(fēng)險金不足時，按以上順序支付，用完為止。風(fēng)險金有結(jié)余、可使用資金不足時，可調(diào)劑使用。
??? 第十一條??DRG總額預(yù)算確定后，原則上不作調(diào)整。遇有重大改革事項、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、醫(yī)保政策調(diào)整、住院人次變化較大等情況發(fā)生時，年終清算時可根據(jù)年度基金收支執(zhí)行情況，經(jīng)市醫(yī)保局測算，同市財政局、市衛(wèi)生健康委協(xié)商后，可對當(dāng)年DRG預(yù)算總額進行適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整資金直接記入可使用資金或風(fēng)險金。
第三章 ?核心要素管理?
??? 第十二條??分組方案和權(quán)重。執(zhí)行全省統(tǒng)一的分組方案和權(quán)重，并根據(jù)全省分組方案的更新適時調(diào)整。以全省統(tǒng)一權(quán)重為基準(zhǔn)，確定全市DRG預(yù)測總權(quán)重。
??? 第十三條??費率。即分配到每一權(quán)重上的可能消耗的住院費用，具體分為基礎(chǔ)費率、結(jié)算費率、清算費率。基礎(chǔ)費率可作為結(jié)算費率在月度結(jié)算時使用。清算費率僅在年終清算時使用，根據(jù)總額預(yù)算結(jié)余情況和年終清算情況確定具體清算費率。
??? 當(dāng)年DRG基礎(chǔ)費率=預(yù)測住院總費用÷預(yù)測總權(quán)重
??? 第十四條 ?醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病組結(jié)構(gòu)、CMI等因素，合理設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)。
??? 醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)=本級別醫(yī)療機構(gòu)DRG平均權(quán)重費用÷全市平均權(quán)重費用
??? 第十五條??付費標(biāo)準(zhǔn)。病組的付費標(biāo)準(zhǔn)通過費率乘以權(quán)重、醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)計算。
??? DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)=費率×權(quán)重×醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)（含支持傾斜系數(shù)）
第四章 ?醫(yī)保支持政策
??? 第十六條 ?支持婦幼醫(yī)院發(fā)展。婦幼醫(yī)院調(diào)整系數(shù)在同級別醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上予以適當(dāng)增加，在當(dāng)年DRG核心要素公布時予以明確。
??? 第十七條??支持專科醫(yī)院發(fā)展。對因治療病種單一導(dǎo)致結(jié)付率偏低的醫(yī)療機構(gòu)，年終清算時視DRG總額預(yù)算情況予以傾斜支持。
??? 第十八條??支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。對中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按療效價值付費，支付政策按照相關(guān)文件執(zhí)行。綜合醫(yī)院可在中醫(yī)科中確定2個病組，于每年12月底前向市醫(yī)保局申報，審核通過后，年終清算時根據(jù)風(fēng)險金結(jié)余情況給予傾斜支持。
??? 建立以中醫(yī)治療率為核心指標(biāo)的中醫(yī)支持政策。以中醫(yī)為主治療的出院患者占比、中醫(yī)為主治療的出院患者中中醫(yī)藥治療費用占比均達到75%及以上的中醫(yī)綜合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院，每年12月底前向市醫(yī)保局申報，審核通過后，年終清算時在同級別醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)基礎(chǔ)上予以適當(dāng)增加。
??? 中醫(yī)藥治療費用包括中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)辨證論治、中藥飲片、中藥配方顆粒、院內(nèi)中藥制劑等費用。
??? 以中醫(yī)為主治療的出院患者的中醫(yī)藥治療費用占比=∑（某個以中醫(yī)為主治療的出院患者的中醫(yī)藥治療費用÷該患者住院總費用）×100%
??? 以中醫(yī)為主治療的出院患者占比=以中醫(yī)為主治療的出院患者÷當(dāng)年所有出院患者總?cè)舜巍?00%
??? 第十九條?支持國家重點?？平ㄔO(shè)。醫(yī)療機構(gòu)可在國家重點各專科中遴選確定2個病組，每年12月底前向市醫(yī)保局申報，審核通過后，年終清算時根據(jù)風(fēng)險金結(jié)余情況給予傾斜支持。
??? 第二十條 ?支持新藥耗、新技術(shù)、新項目等創(chuàng)新產(chǎn)品應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)開展符合衛(wèi)生健康部門相關(guān)規(guī)定、在市內(nèi)首次施行的創(chuàng)新產(chǎn)品，開展前2個月向市醫(yī)保局申報，審核通過后，可以納入已有分組的，納入已有分組；不能納入已有分組的，納入特例單議范圍，實行按項目付費。
??? 創(chuàng)新產(chǎn)品入院使用情況，納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)?？冃гu價指標(biāo)體系，不影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額、次均費用、藥占比、耗占比等指標(biāo)。
第五章 ?病組管理
??? 第二十一條??協(xié)同落實分級診療，在全省統(tǒng)一DRG基層首診病組基礎(chǔ)上，結(jié)合實際，確定我市DRG基層首診病組。
??? 第二十二條 ?設(shè)置目標(biāo)總控組，對部分高頻次、低權(quán)重、輕癥的病組實行目標(biāo)總控管理，設(shè)定目標(biāo)總控組總權(quán)重控制量。
??? 設(shè)置重點監(jiān)控組，對與目標(biāo)總控組相關(guān)的合并癥、高權(quán)重等病組進行重點監(jiān)控。
??? 第二十三條 ?DRG穩(wěn)定病組指分組中病例數(shù)較大且變異系數(shù)較小的病組。穩(wěn)定組病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。
??? 1. 高倍率病例：正常入組，醫(yī)療總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的病例。倍數(shù)按照以下三個區(qū)間劃分確定：權(quán)重≤2的病組、且醫(yī)療總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)2.5倍的病例；2<權(quán)重≤5的病組、且醫(yī)療總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)2.2倍的病例；權(quán)重>5的病組、且醫(yī)療總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)2倍的病例。
??? 2. 低倍率病例：正常入組，醫(yī)療總費用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)50%及以下的入組病例。
??? 3. 正常倍率病例：不屬于高倍率和低倍率的正常入組病例。
??? 第二十四條??DRG歧義組（QY組）指由于主診斷與主手術(shù)不匹配，導(dǎo)致無法進入某個DRG組的病例，可在多處MDC中出現(xiàn)，分別以BQY、CQY、DQY等編碼表示。
??? 第二十五條??DRG歷史空組指DRG分組方案未覆蓋的病組。
??? 第二十六條 ?DRG未入組（0000組）指因疾病診斷、手術(shù)、操作編碼不規(guī)范等原因未能正常入組。
第六章 ?特例單議?
??? 第二十七條 ?對因住院時間長、使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥、多學(xué)科聯(lián)合診療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科等因素，導(dǎo)致醫(yī)療總費用達到規(guī)定高倍率的病例，同時行雙側(cè)手術(shù)且醫(yī)療總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)1.5倍的病例，或非醫(yī)療機構(gòu)原因未入組、歷史空組以及醫(yī)保部門明確的其他情況，定點醫(yī)療機構(gòu)可以提出特例單議申請。
??? 第二十八條 ?特例單議申報、組織、評審等工作實行屬地管理（含異地就醫(yī)住院），按月或按季采取智能評審與專家評審相結(jié)合的方式進行。
??? 市醫(yī)保局指導(dǎo)市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心開展特例單議工作。市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心受理轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)特例單議申報、組織評審、確定評審結(jié)果。
??? 第二十九條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)DRG特例單議申報數(shù)量不超過本院DRG結(jié)算病例的5%，院內(nèi)轉(zhuǎn)科或歷史空組的病例不占比例指標(biāo)。
??? 第三十條 ?建立評審專家?guī)?。市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心按照縣（區(qū)）或醫(yī)療機構(gòu)交叉評審的原則，可從全市DRG數(shù)據(jù)專家?guī)熘须S機抽取特例單議評審專家參與評審工作。每個病例參與評審的專家數(shù)量原則上不少于3人，評審專家不參與本醫(yī)療機構(gòu)的評審。
??? 如以第三方購買服務(wù)方式評審，則由全市統(tǒng)一組織。
??? 第三十一條 ?下列情形的病例，特例單議評審不通過。
??? 1. 超出規(guī)定申報時限的病例；
??? 2. 申報病例審核扣減不合規(guī)費用后，達不到高倍標(biāo)準(zhǔn)的病例；
??? 3. 因歷史空組、非醫(yī)療機構(gòu)原因未入組申報后，審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用超過500元而醫(yī)療費總額不足1萬元，或醫(yī)療費總額大于1萬元而違規(guī)費用超過醫(yī)療費總額5%的病例；
??? 4. 出院診斷或手術(shù)操作的編碼錯誤導(dǎo)致入組錯誤的病例；
??? 5. 主要診斷與主要操作之間存在漏填或不符的病例；
??? 6. 出院診斷與病情描述不相符，或出現(xiàn)未消耗醫(yī)療資源的其他診斷影響入組的病例；
??? 7. 申報資料不全導(dǎo)致無法做出評估結(jié)論，或者提供虛假材料的病例；
??? 8. 醫(yī)保部門明確的其他情況。
??? 第三十二條??評審結(jié)果運用。
??? 1.?評審?fù)ㄟ^且不存在不合理費用的病例，按項目進行補差付費。
??? 2.?評審?fù)ㄟ^但存在不合理費用的病例，扣減不合理費用后，剩余部分按項目進行補差付費。
??? 3.?評審中發(fā)現(xiàn)的不合理費用，依法依規(guī)進行處理。
??? 第三十三條 ?市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心對醫(yī)療機構(gòu)特例單議申請數(shù)量、審核通過數(shù)量、特例單議病例數(shù)量占比、違規(guī)扣減情況等，應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)公布。
第七章 ?結(jié)算和撥付管理
??? 第三十四條??市醫(yī)保局在每年第一季度公布費率、醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)等核心要素和重點學(xué)科支持系數(shù)、基層首診病組、目標(biāo)總控組（目標(biāo)總控權(quán)重）、重點監(jiān)控組等相關(guān)指標(biāo)。公布前暫按上年相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行，年終按當(dāng)年指標(biāo)清算。
??? 省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例執(zhí)行全省統(tǒng)一分組方案、權(quán)重和我市統(tǒng)一費率、醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)及相關(guān)配套政策。
??? 第三十五條??建立定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金制度。符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)每年1月上旬自愿向所屬醫(yī)保中心申請。市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心審核后，按照定點醫(yī)療機構(gòu)上年度住院醫(yī)保月平均結(jié)算額確定其預(yù)付金額度，2月底前撥付預(yù)付金，12月底前收回。
??? 第三十六條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“年初預(yù)算、按比例日撥付、月度結(jié)算、年終清算”的方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用按月實行DRG結(jié)算，市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心按照定點醫(yī)療機構(gòu)DRG應(yīng)支付總額的95%予以撥付，5%作為預(yù)留考核金。
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)DRG月度撥付金額=定點醫(yī)療機構(gòu)DRG月度結(jié)算基金應(yīng)支付金額×95%
??? 第三十七條??DRG付費醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在結(jié)算之日起7日內(nèi)通過4101A接口，將醫(yī)保結(jié)算清單上傳至省醫(yī)保信息平臺，期間可多次撤回修改重傳，超時上傳的數(shù)據(jù)不予結(jié)算。通過4105接口查詢數(shù)據(jù)上傳情況，未上傳成功的及時上傳。通過3607接口查詢質(zhì)控結(jié)果，對反饋的質(zhì)控問題整改后重新上傳。結(jié)算數(shù)據(jù)固化后，醫(yī)療機構(gòu)不得撤銷、更改或重復(fù)上傳數(shù)據(jù)。通過3605接口查詢分組結(jié)果，完成分組結(jié)果的核對，對需要調(diào)整分組的，須提交并上傳相關(guān)調(diào)整佐證資料，按分級管理的原則，由同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后進行調(diào)整。
??? 市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心次月10日前完成病例分組、結(jié)算結(jié)果確認(rèn)工作?？h（區(qū)）醫(yī)保中心完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算結(jié)果終審確認(rèn)后，依據(jù)“醫(yī)保結(jié)算清單”分別按居民和職工醫(yī)療保險匯總，經(jīng)相關(guān)責(zé)任人簽字并加蓋單位印章后，次月15日前上報市醫(yī)保中心復(fù)核后支付。
??? 第三十八條??不同病例月度結(jié)算基金支付金額計算如下：
??? 1. 正常倍率病例支付金額=費率×病組權(quán)重×調(diào)整系數(shù)－其他保險補償部分－患者個人負擔(dān)部分
??? 其他保險補償部分：職工醫(yī)保為補充醫(yī)保、醫(yī)療救助直接結(jié)算補償部分；居民醫(yī)保為大病保險補償部分、醫(yī)療救助直接結(jié)算補償部分。
??? 患者個人負擔(dān)部分：個人自費、自負、超限價及起付線部分。
??? 單個病例DRG基金支付額計算結(jié)果小于等于零時，以零計算。
??? 2. 基層首診病例支付金額=費率×基層首診病組權(quán)重×調(diào)整系數(shù)－其他保險補償部分－患者個人負擔(dān)部分
??? 3. 高倍率病例支付金額=費率×病組權(quán)重×調(diào)整系數(shù)×［1+ 該病例醫(yī)療總費用/（該病組權(quán)重×調(diào)整系數(shù)×費率）-高倍倍率）×0.7］－其他保險補償部分－患者個人負擔(dān)部分
??? 4. 低倍率病例支付金額=該病例醫(yī)療總費用－其他保險補償部分－患者個人負擔(dān)部分
??? 5. 歧義組、歷史空組病例支付金額=（該病例醫(yī)療總費用－其他保險補償部分－患者個人負擔(dān)部分）×80%
??? 歧義組、歷史空組病例可提出特病單議，按月或按季度進行清算。
??? 6. 未入組（因醫(yī)療機構(gòu)診斷、手術(shù)或操作編碼不規(guī)范導(dǎo)致）的病例，基金不予支付。
??? 第三十九條??市醫(yī)保局對月度支付情況統(tǒng)計分析，建立DRG總額預(yù)算基金支出預(yù)警機制，分險種科學(xué)設(shè)置基金支出預(yù)警閾值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)年基金總額預(yù)算執(zhí)行有風(fēng)險時，動態(tài)調(diào)整相關(guān)指標(biāo)。
第八章 ?年度清算?
??? 第四十條??清算工作應(yīng)于次年5月底前完成，清算范圍為清算年度1月1日0時至12月31日24時DRG結(jié)算病例醫(yī)療費用。
??? 第四十一條 ?堅持預(yù)算管理、客觀公正、上下協(xié)同、分級經(jīng)辦原則，分職工醫(yī)保、居民醫(yī)保開展年終清算工作。
??? 市醫(yī)保中心根據(jù)年度確定的DRG總額預(yù)算指標(biāo)、費用撥付以及指標(biāo)調(diào)整和當(dāng)年特殊情況，制定清算方案，經(jīng)市醫(yī)保局審定后，由市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心分級組織清算。年度清算啟動前，應(yīng)完成特例單議病例處理及結(jié)算工作。
??? 第四十二條??DRG年度清算基金支出金額低于DRG總額預(yù)算可使用資金時，結(jié)算費率作為清算費率使用，且DRG總額預(yù)算可使用資金結(jié)余部分按比例留用醫(yī)療機構(gòu)。
??? 第四十三條 ?DRG年度清算基金支出金額超過DRG預(yù)算總額可使用資金但不超過DRG總額預(yù)算時，結(jié)算費率作為清算費率使用，醫(yī)療機構(gòu)不享受DRG總額預(yù)算可使用資金“結(jié)余留用”政策。
??? 第四十四條 ?DRG年度清算基金支出金額超出DRG總額預(yù)算時，按照DRG總額預(yù)算和當(dāng)年實際發(fā)生總權(quán)重等情況重新確定清算費率，并依據(jù)清算費率計算病例支付金額及結(jié)余共享金額。清算費率僅在年終清算時使用，不再考慮因清算費率變化帶來的高低倍數(shù)據(jù)變化。
??? 第四十五條 ?月度預(yù)留醫(yī)療機構(gòu)的5%考核金，根據(jù)考核結(jié)果按有關(guān)文件執(zhí)行。
??? 第四十六條 ?清算辦法及流程。
??? 1. 確定目標(biāo)總控DRG組病例權(quán)重
??? 目標(biāo)總控組實際發(fā)生權(quán)重超出年度目標(biāo)權(quán)重控制總量時，根據(jù)實際發(fā)生人次重新修正相應(yīng)目標(biāo)總控DRG組權(quán)重。
??? 目標(biāo)總控DRG組修正權(quán)重=目標(biāo)總控組中相應(yīng)DRG組權(quán)重控制總量÷實際發(fā)生住院人次
??? 2. 確定清算總權(quán)重
??? 年度DRG清算總權(quán)重=∑（某DRG清算例數(shù)×該DRG權(quán)重）
??? 即正常納入年度DRG清算的所有病例權(quán)重之和，目標(biāo)總控組按修正后權(quán)重計算。
??? 3. 確定清算費率
??? 年度清算費率=（DRG總額預(yù)算可使用資金+風(fēng)險金結(jié)余資金）÷年度DRG清算總權(quán)重
??? 4. 確定醫(yī)療機構(gòu)清算應(yīng)支付金額
??? 按照年度清算費率和修正后的目標(biāo)總控DRG組權(quán)重，在不改變病例分組和高低倍的情況下，對清算病例進行重新結(jié)算，得到各病例DRG應(yīng)支付金額（含病例結(jié)余共享金額）。
??? 5. 核算醫(yī)療機構(gòu)實際支付金額
??? 清算基金實際支付金額=各病例DRG應(yīng)支付金額－病例結(jié)余共享金額－醫(yī)療機構(gòu)按月度已撥金額+特例單議病例追加金額+特殊情況處理追加（核減）金額+超支分擔(dān)補償金額+歷史空組新增病組增加金額
第九章 ?結(jié)余留用與超支分擔(dān)?
??? 第四十七條 ?為避免醫(yī)療機構(gòu)過度縮減必要的醫(yī)療服務(wù)，或者低指征入院，月度結(jié)算時實行單個病例“結(jié)余留用、分段核算”約束機制，結(jié)余部分分段核算基金支付金額。結(jié)余共享部分資金計入DRG總額預(yù)算可使用資金。
??? 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，病例DRG應(yīng)支付金額和按項目付費金額比較，DRG應(yīng)支付金額大于按項目付費的金額視為該病例結(jié)余金額。病例結(jié)余金額在按項目付費金額10%以內(nèi)（含10%）的，按照DRG應(yīng)支付金額撥付；病例結(jié)余金額在按項目付費金額10%至20%（含20%）的，按照按項目付費金額110%比例加區(qū)段結(jié)余金額80%比例撥付；病例結(jié)余金額在按項目付費金額20%至30%（含30%）的，按項目付費金額120%比例加區(qū)段結(jié)余金額60%比例撥付；病例結(jié)余金額在按項目付費金額30%至40%（含40%）區(qū)間的，按照按項目付費金額130%比例加區(qū)段結(jié)余金額40%比例撥付；病例結(jié)余金額在按項目付費40%至50%（含50%）的，按照按項目付費金額140%比例加區(qū)段結(jié)余金額20%比例撥付；病例結(jié)余金額在按項目付費金額50%（不含50%）以上的，區(qū)段結(jié)余金額醫(yī)?；鸩挥钃芨?，按項目付費金額150%比例撥付。具體計算方式如下：
??? X=（按DRG應(yīng)支付金額－按項目付費金額）÷按項目付費金額×100%
??? X≤10%：撥付金額=DRG應(yīng)支付金額
??? 10%：撥付金額=按項目付費金額×110%+（DRG應(yīng)支付金額－按項目付費金額×110%）×80%
??? 20%：撥付金額=按項目付費金額×120%+（DRG應(yīng)支付金額－按項目付費金額×120%）×60%
??? 30%：撥付金額=按項目付費金額×130%+（DRG應(yīng)支付金額－按項目付費金額×130%）×40%
??? 40%：撥付金額=按項目付費金額×140%+（ DRG應(yīng)支付金額－按項目付費金額×140%）×20%
??? 50%：撥付金額=按項目付費金額×150%
??? 第四十八條 ?全市DRG年度清算基金支出金額低于DRG總額預(yù)算可使用資金的結(jié)余部分，實行“總額預(yù)算可使用資金結(jié)余留用”激勵機制。結(jié)余金額在總額預(yù)算可使用資金5%（含5%）以內(nèi)的，結(jié)余部分全部按各醫(yī)療機構(gòu)清算金額占全市DRG年度清算基金支出金額的比例分配留用各醫(yī)療機構(gòu)；結(jié)余金額在總額預(yù)算可使用資金5%至20%（含20%）的，結(jié)余部分的50%按各醫(yī)療機構(gòu)清算金額占全市DRG年度清單基金支出金額的比例分配留用各醫(yī)療機構(gòu)；結(jié)余金額在總額預(yù)算可使用資金20%以上，結(jié)余部分的40%按各醫(yī)療機構(gòu)清算金額占全市DRG年度清單基金支出金額的比例分配留用各醫(yī)療機構(gòu)。年度考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)，不享受總額預(yù)算可使用資金結(jié)余留用政策。
??? 結(jié)余金額比例：Y=（DRG總額預(yù)算可使用資金－DRG年度清算基金支出金額）÷DRG總額預(yù)算可使用資金×100%
??? Y≤5%：撥付金額=（DRG付費總額預(yù)算可使用資金－DRG年度清算基金支出金額）×醫(yī)療機構(gòu)清算金額占比
??? 5：撥付金額=（DRG付費總額預(yù)算可使用資金－DRG年度清算基金支出金額）×50%×醫(yī)療機構(gòu)清算金額占比
??? 20%≤Y：撥付金額=（DRG付費總額預(yù)算可使用資金－DRG年度清算基金支出金額）×40%×醫(yī)療機構(gòu)清算金額占比
??? 第四十九條 ?全市DRG年度清算基金支出金額低于DRG總額預(yù)算可使用資金，且醫(yī)療機構(gòu)結(jié)付率普遍偏低或偏高的情況下，適當(dāng)調(diào)整DRG總額預(yù)算可使用資金“結(jié)余留用”基金分擔(dān)比例。
??? 第五十條 ?為不影響救治患者，防止出現(xiàn)推諉病人，年終清算時，對按項目付費金額較DRG實際應(yīng)支付金額超支50%以上且達不到特例單議條件的病例，視DRG總額預(yù)算結(jié)余情況，醫(yī)?；鸾o予合理分擔(dān)。
??? 第五十一條 ?年終清算完成后，醫(yī)療機構(gòu)職工、居民DRG清算實際支付金額較按項目付費金額比例超過105%以上部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；已經(jīng)多支付的基金予以扣減。對職工或居民DRG清算實際支付金額較按項目付費金額比例過低的醫(yī)療機構(gòu)視情況予以適當(dāng)補償。
第十章 ?經(jīng)辦管理
??? 第五十二條??將DRG付費納入?yún)f(xié)議管理范圍，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)（或醫(yī)共體牽頭單位）通過簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：明確是否為DRG付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)；定點醫(yī)療機構(gòu)病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單填報和上傳等數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求；定點醫(yī)療機構(gòu)病案編碼人員的相關(guān)職責(zé)及管理內(nèi)容；經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)日常結(jié)算辦法、時限及付費標(biāo)準(zhǔn)；DRG付費結(jié)算適用范圍、費用審核、結(jié)算方法及流程；明確定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用DRG付費績效管理的相關(guān)規(guī)定；明確經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對DRG分組及付費標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商談判程序；明確經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)及義務(wù)等。
??? 第五十三條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心依據(jù)協(xié)議內(nèi)容進行考核，結(jié)合DRG付費醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果，兌現(xiàn)考核預(yù)留金并決定是否續(xù)簽協(xié)議。
??? 第五十四條 ?在DRG總額預(yù)算、核心要素、支付標(biāo)準(zhǔn)等制定過程中，建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機制。
??? 協(xié)商談判應(yīng)堅持兼顧各類醫(yī)療機構(gòu)利益的原則，各類醫(yī)療機構(gòu)都可派代表參加，通過充分討論和磋商，最終達成統(tǒng)一的意見。
??? 第五十五條 ?建立DRG付費爭議處理機制。爭議處理應(yīng)遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，依照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，解決醫(yī)療機構(gòu)提出的極值病例、特例單議等問題。
??? 第五十六條??建立面向定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娛占头答仚C制，為優(yōu)化政策、完善分組、規(guī)范管理等提供依據(jù)和支撐。加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)作。
??? 第五十七條 ?建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。數(shù)據(jù)工作組負責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機構(gòu)的意見收集，定期分析醫(yī)?；鹗罩闆r、預(yù)算執(zhí)行情況、DRG運行、結(jié)算清算進度等，按月向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)。
??? 第五十八條 ?市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心負責(zé)DRG協(xié)議簽訂、日常監(jiān)管等工作；負責(zé)和定點醫(yī)療機構(gòu)進行基金結(jié)算與支付，核對結(jié)算數(shù)據(jù)，生成撥付單，完成基金撥付。負責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，完善考核評價體系。
??? 第五十九條 ?市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心督促醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基礎(chǔ)信息包括“三個目錄”（即藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄）、診斷、手術(shù)編碼等進行更新和維護；負責(zé)組織培訓(xùn)臨床醫(yī)師正確選擇主要診斷和主要手術(shù)，提升病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；負責(zé)DRG住院費用的日常審核監(jiān)管，重點對診斷和分組結(jié)果進行審核，發(fā)現(xiàn)疑點問題，優(yōu)化審核流程，提高審核效果。會同醫(yī)保局建立健全激勵約束機制和醫(yī)療費用控制機制，完善落實協(xié)商談判機制和獎懲機制。
??? 第六十條 ?加強數(shù)據(jù)安全管理，任何單位或個人采集、傳輸和使用醫(yī)保數(shù)據(jù)，必須履行保密義務(wù)，保障數(shù)據(jù)總體安全可控。落實網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，強化網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)防護能力，做好網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障。強化數(shù)據(jù)安全審批，做好分級分類管理和重要數(shù)據(jù)保護，做好數(shù)據(jù)安全風(fēng)險評估。
第十一章 ?考核監(jiān)管
??? 第六十一條??堅持落實基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范管理的原則，對病案數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量差、病案質(zhì)量控制欠佳、分解住院、分解收費、減少服務(wù)、高編診斷、低指征入院、推諉患者等違規(guī)問題，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 對DRG組住院人次、總權(quán)重、醫(yī)保基金支出等變化，實行動態(tài)監(jiān)測、重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)增長幅度超出合理區(qū)間時，對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)督檢查。
??? 第六十二條 ?市、縣（區(qū)）醫(yī)保局定期研究分析DRG運行情況，會同醫(yī)保中心加強對醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心督促醫(yī)療機構(gòu)按時完成月度結(jié)算，對存在的問題及時提醒，督促整改。醫(yī)療機構(gòu)要加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，及時分析運行中存在的問題，持續(xù)規(guī)范診療行為。
??? 第六十三條 ?對檢查考核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議進行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保行政部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等法律法規(guī)進行處理，涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
第十一章??考核監(jiān)管
??? 第六十四條 ?本辦法由慶陽市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，遇政策重大調(diào)整或未盡事宜，根據(jù)實際情況予以調(diào)整和另行通知。
??? 本辦法自2025年1月1日起執(zhí)行（第三條、第二十三條、第三十八條自2025年8月1日起執(zhí)行）。原《慶陽市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算管理辦法（試行）》（慶醫(yī)保發(fā)〔2023〕41號）、《慶陽市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費總額預(yù)算管理辦法》（慶醫(yī)保發(fā)〔2024〕68號）和《慶陽市按病組（DRG）付費特例單議工作實施方案（試行）》（慶醫(yī)保發(fā)〔2024〕90號）自行廢止。