為規(guī)范我區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管查處應(yīng)追回基金的認(rèn)定、繳撥、核算等方面的管理，確保基金監(jiān)管全流程控制，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全完整，自治區(qū)醫(yī)保局牽頭起草了《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金追回流程管理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。
各有關(guān)單位和各界人士如有異議，請(qǐng)于2020年9月30日前將意見發(fā)送至電子郵箱gxybjgcc@163.com,單位意見需提交蓋章掃描件，個(gè)人意見請(qǐng)署真實(shí)姓名。
附件：廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金追回流程管理暫行辦法（征求意見稿）
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年9月25日
附件
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管查處
基金追回流程管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條【目的與依據(jù)】為規(guī)范我區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管查處應(yīng)追回基金的認(rèn)定、繳撥、核算等方面的管理，確?；鸨O(jiān)管全流程控制，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全完整，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)<社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度>的通知》（財(cái)社〔2017〕144號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本暫行辦法。
第二條【適用范圍】本辦法所稱基金，指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障基金（以下統(tǒng)稱為“醫(yī)保基金”）。
本辦法所稱應(yīng)追回基金，指醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱為“醫(yī)療保障部門”）在實(shí)施醫(yī)療保障監(jiān)管行為過(guò)程中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)或違反定點(diǎn)協(xié)議的約定使用醫(yī)?；鹎樾?，依據(jù)法律、法規(guī)、 規(guī)章及規(guī)范性文件、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議約定等規(guī)定，查處認(rèn)定應(yīng)予以追回的基金。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
本辦法適用的追回，特指違法違規(guī)行為已經(jīng)發(fā)生且完成醫(yī)保撥付的醫(yī)保基金的追回。
巡視巡察、審計(jì)監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督及其他方面的外部監(jiān)督依法依規(guī)認(rèn)定應(yīng)追回基金、或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索并移交由醫(yī)療保障部門查實(shí)處理的應(yīng)追回基金，按照本辦法執(zhí)行。
第三條【管理原則】被追回醫(yī)保基金的管理應(yīng)遵循如下原則：一是依法依規(guī)、流程規(guī)范；二是足額完整、?？顚Ｓ茫蝗菓?yīng)追必追、及時(shí)歸集。
其他行政執(zhí)法機(jī)關(guān)作出的行政處罰資金，應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定上繳財(cái)政國(guó)庫(kù)，按照“收支兩條線”進(jìn)行管理。
第二章 基金追回的認(rèn)定
第四條【監(jiān)管查處行為】醫(yī)療保障部門實(shí)施監(jiān)管查處的行為包括：
（一）日常監(jiān)管檢查。
（二）智能監(jiān)控檢查。
（三）飛行檢查、專項(xiàng)監(jiān)管檢查。
（四）根據(jù)群眾舉報(bào)及有關(guān)方面移交違法違規(guī)線索，組織開展的監(jiān)管查實(shí)查處行為。
（五）其他監(jiān)督檢查行為。
第五條【認(rèn)定要求】醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)管檢查反饋（移交）情況，或依據(jù)稽核檢查結(jié)果，依法依規(guī)作出書面處理決定，并依據(jù)處理決定，出具《醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金追回通知單》（以下簡(jiǎn)稱《通知單》）。
按照“應(yīng)追必追、及時(shí)足額、完整歸集”的要求，《通知單》原則上應(yīng)明確細(xì)分基金的險(xiǎn)種、追回額度、退繳時(shí)限、基金歸屬統(tǒng)籌地區(qū)、基金退繳接收銀行賬戶、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、法定救濟(jì)途徑及期限等信息?！锻ㄖ獑巍酚舍t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)，主送被監(jiān)管查處的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，抄報(bào)同級(jí)主管部門、財(cái)政部門。
第三章 基金退繳及使用
第六條【基金退繳】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接到《通知單》后，原則上應(yīng)在60個(gè)工作日內(nèi)將款項(xiàng)足額退繳至指定的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶。
應(yīng)追回但無(wú)法明確基金險(xiǎn)種或基金歸屬統(tǒng)籌地區(qū)等內(nèi)容的基金，按如下方式進(jìn)行退繳：
（一）屬于自治區(qū)級(jí)醫(yī)療保障部門（含上級(jí)監(jiān)管檢查移交的，下同）監(jiān)管查處的自治區(qū)級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)退回的基金，統(tǒng)一追繳至自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算戶，再按本辦法第九條規(guī)定細(xì)分后劃撥至統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶。
（二）屬于各市醫(yī)療保障部門監(jiān)管查處應(yīng)追回的基金，由各市醫(yī)療保障部門參照本辦法第九條規(guī)定細(xì)分后劃撥至其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶。
第七條【賬務(wù)處理】被追回的基金，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記“沖銷收入”相關(guān)科目；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到轉(zhuǎn)入基金支出戶的被追回基金時(shí)，借記“支出戶存款”科目，貸記“其他收入”。
對(duì)于本辦法第六條第（一）點(diǎn)規(guī)定的應(yīng)追回但無(wú)法明確基金險(xiǎn)種或基金歸屬統(tǒng)籌地區(qū)等內(nèi)容、打包退繳至自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算戶的基金，收到基金時(shí)，自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算戶貸記“暫收款-追回醫(yī)?；稹?；退撥基金時(shí)，自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算戶借記“暫收款-追回醫(yī)?；稹?。在自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算戶中產(chǎn)生的利息歸屬于自治區(qū)，不再分配。
第八條【追回基金的管理使用】被追回基金回退至醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶后，市級(jí)及以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月上繳同級(jí)社會(huì)保障財(cái)政專戶。被追回醫(yī)?；鹨唤?jīng)轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶，與征繳、財(cái)政補(bǔ)助收入（居民醫(yī)保基金）形成的醫(yī)?；鸷喜⒔y(tǒng)籌使用，不得擠占挪用于其他方面支出。
第九條【特殊處理】對(duì)于本辦法第六條第（一）點(diǎn)規(guī)定的應(yīng)追回但無(wú)法明確基金險(xiǎn)種或基金歸屬統(tǒng)籌地區(qū)等內(nèi)容、打包退繳至自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算戶的基金，由自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)第九條第四點(diǎn)基金歸屬年度的情況，按上年度或基金歸屬年度各統(tǒng)籌地區(qū)在被檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)?；鹂傤~的一定比例折算，提出被追回基金的細(xì)化分解意見，按季度通過(guò)自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算戶退撥至統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶，并同時(shí)書面告知自治區(qū)財(cái)政廳和統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
一、對(duì)于不能區(qū)分統(tǒng)籌區(qū)，但是能區(qū)分為職工或居民醫(yī)保險(xiǎn)種類型的應(yīng)追回基金，按以下示例公式進(jìn)行測(cè)算，測(cè)算時(shí)分別選取相應(yīng)險(xiǎn)種的基金發(fā)生額度，按險(xiǎn)種退回至相應(yīng)的基金支出戶。
例1：某自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院認(rèn)定應(yīng)追回基金100萬(wàn)元，該筆基金屬于2020年度，15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)2019年在該院發(fā)生的基金總額10000萬(wàn)元（自治區(qū)本級(jí)500萬(wàn)元、南寧市800萬(wàn)元……），則，應(yīng)退款至南寧市的基金數(shù)額=應(yīng)追回基金數(shù)100萬(wàn)元×（南寧市上年發(fā)生的基金數(shù)800萬(wàn)元/15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)上年基金發(fā)生的總額10000萬(wàn)元）=8萬(wàn)元。
二、對(duì)于能區(qū)分統(tǒng)籌區(qū)，但不能區(qū)分為職工或居民醫(yī)保險(xiǎn)種類型的應(yīng)追回基金，按以下示例公式進(jìn)行測(cè)算，按測(cè)算出的險(xiǎn)種額度退回至相應(yīng)的基金支出戶。
例2：某自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院認(rèn)定應(yīng)追回基金100萬(wàn)元，該筆基金屬于2020年度南寧市統(tǒng)籌區(qū)，南寧市2019年在該院發(fā)生的基金總額500萬(wàn)元（其中居民醫(yī)?；?00萬(wàn)元、職工醫(yī)?；?00萬(wàn)元），則，①應(yīng)退款至南寧市的居民醫(yī)?；饠?shù)額=應(yīng)追回基金數(shù)100萬(wàn)元×（上年發(fā)生的居民醫(yī)?；饠?shù)200萬(wàn)元/上年基金發(fā)生的總額500萬(wàn)元）=40萬(wàn)元。②應(yīng)退款至南寧市的職工醫(yī)?；饠?shù)額=應(yīng)追回基金數(shù)100萬(wàn)元×（上年發(fā)生的職工醫(yī)?；饠?shù)300萬(wàn)元/上年基金發(fā)生的總額500萬(wàn)元）=60萬(wàn)元。
三、對(duì)于不能區(qū)分統(tǒng)籌區(qū)，同時(shí)不能區(qū)分為職工或居民醫(yī)保險(xiǎn)種類型的應(yīng)追回基金，按以下示例公式進(jìn)行測(cè)算，按測(cè)算出的險(xiǎn)種額度退回至相應(yīng)的基金支出戶。
例3：某自治區(qū)三級(jí)醫(yī)院認(rèn)定應(yīng)追回基金100萬(wàn)元，該筆基金屬于2020年度，15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)2019年在該院發(fā)生的基金總額10000萬(wàn)元（自治區(qū)本級(jí)500萬(wàn)元、南寧市800萬(wàn)元……），基金總額10000萬(wàn)元中包含居民醫(yī)保基金4000萬(wàn)元（自治區(qū)本級(jí)200萬(wàn)元、南寧市200萬(wàn)元……），職工醫(yī)?；?000萬(wàn)元，則，①認(rèn)定的應(yīng)追回居民醫(yī)保基金=應(yīng)追回基金數(shù)100萬(wàn)元×（15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)上年居民醫(yī)?；鸢l(fā)生額4000萬(wàn)元/基金發(fā)生的總額10000萬(wàn)元）=40萬(wàn)元。②應(yīng)退款至南寧市的居民醫(yī)?；饠?shù)額=應(yīng)追回居民醫(yī)?；饠?shù)40萬(wàn)元×（南寧市上年發(fā)生的居民醫(yī)?；饠?shù)200萬(wàn)元/15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)上年居民醫(yī)?；鸢l(fā)生額4000萬(wàn)元）=2萬(wàn)元。
四、屬于本年度的應(yīng)追回基金按上年度進(jìn)行測(cè)算，屬于跨年的應(yīng)追回基金按基金歸屬年度進(jìn)行測(cè)算。無(wú)法區(qū)分本年度或跨年度的應(yīng)追回基金，統(tǒng)一按上年度進(jìn)行測(cè)算。
第四章 監(jiān)督管理
第十條【職能分工】各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)切實(shí)履行違法違規(guī)套取騙取醫(yī)?；鸬淖坊刎?zé)任，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退回基金情況納入醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保誠(chéng)信體系、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的重要內(nèi)容；對(duì)無(wú)故、惡意拖延，未能及時(shí)、足額退回基金的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)暫?；蚪K止撥付基金等方式予以處理。
各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)指導(dǎo)配合開展醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金的追回工作，協(xié)同做好被追回基金涉及財(cái)政專戶的收支管理及財(cái)務(wù)核算等工作。
各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)主動(dòng)接受人大法制監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督及社會(huì)監(jiān)督。
第五章 附則
第十一條【參照?qǐng)?zhí)行】城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療保障等由醫(yī)療保障部門經(jīng)辦的基金的追回流程管理參照本辦法執(zhí)行。
對(duì)經(jīng)查處認(rèn)定參保人應(yīng)追回的基金，參照本辦法追回。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾等內(nèi)部監(jiān)督發(fā)現(xiàn)并主動(dòng)申請(qǐng)退回的基金，由接收申請(qǐng)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照本辦法辦理。
第十二條【辦法解釋】本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局會(huì)同自治區(qū)財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。
第十三條【實(shí)施日期】本辦法自印發(fā)之日起施行。