各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）：
??? 新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度建立以來，運行機制不斷完善，制度優(yōu)勢逐步顯現(xiàn)，深受農民群眾的信任和支持。同時，新農合制度建設也出現(xiàn)一些新情況、新問題，特別是近期部分地區(qū)出現(xiàn)了一些基金監(jiān)管方面的典型案例，反映出在新農合管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，需要進一步加強制度建設，提高管理水平。為總結經驗教訓，繼續(xù)推動新農合制度建設，我委決定對近期出現(xiàn)的典型案例進行通報，并在全國范圍內集中開展新農合制度建設“回頭看”活動，通過活動鞏固新農合制度建設成果，確保新農合制度平穩(wěn)運行，促進新農合制度健康發(fā)展。
??? 一、近期典型案例通報
?? （一）鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)套取新農合門診基金。2013年6月4日，中央電視臺《焦點訪談》欄目以《看好農民“救命錢”》為題，對河南省濮陽縣渠村鄉(xiāng)孟居村套取新農合基金問題進行了報道。經過調查核實，2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生鄭國放違規(guī)以“偏癱”、“高血壓”兩種疾病假造處方下賬后，幫助村民違規(guī)套取現(xiàn)金；村民鄭東山亡故后，其子鄭少培看病費用仍沿用鄭東山的名字領取報銷補償資金。事發(fā)后，河南省有關方面追回了違規(guī)套取的資金，并對直接當事人、縣鄉(xiāng)兩級合管辦的直接監(jiān)管責任人員、直接領導責任人員以及縣衛(wèi)生局主要負責人、分管負責人等給予了黨紀、政紀處分。
?? （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不規(guī)范行為造成新農合基金流失。據有關媒體報道，遼寧省遼陽市文圣區(qū)個別衛(wèi)生院存在新農合違規(guī)問題。經核實，小屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收治新農合患者時，存在冒名頂替、不合理檢查及重復用藥、分解處方、小病大治等違規(guī)現(xiàn)象。目前，違規(guī)資金已經全部退回新農合專戶，取消相關醫(yī)療機構新農合定點資質，對相關當事人和責任人員的后續(xù)處理正在進行中。
?? （三）參合農民騙取新農合基金。江蘇省居民朱某夫婦制作外省市醫(yī)療機構虛假報銷單據，并賣給浙江省三門縣16名村民用于騙取當地新農合基金近10萬元。2012年底，三門縣合作醫(yī)療管理中心在核查時發(fā)現(xiàn)情況異常，經與有關醫(yī)療機構核實確認為騙取新農合基金行為。目前，出售假發(fā)票的朱某夫婦已被公安機關拘捕在押，16名涉案農民取保候審，將按程序追究其刑事責任。
??? 二、新農合制度建設“回頭看”活動具體內容
??? 針對近期個別地區(qū)新農合基金管理出現(xiàn)的問題和漏洞，各級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門和新農合經辦機構要高度重視，在2012年審計整改落實工作的基礎上，結合群眾路線教育實踐活動，查找新農合制度建設中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，集中開展新農合制度建設“回頭看”活動。
?? （一）認真開展新農合基金監(jiān)管對照檢查。各地要嚴格按照《新農合基金財務制度》、《新農合基金會計制度》以及《衛(wèi)生部??財政部關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）要求，逐條對照并開展新農合基金監(jiān)督管理檢查。特別是要嚴格執(zhí)行審核報付流程和標準，規(guī)范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規(guī)責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。
?? （二）完善經辦機構內部制度建設。建立起有效的管理經辦制約機制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的新農合經辦要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務工作分離。經辦機構內部崗位應當明確職責分工，會計與出納、審核和復核等不相容職位應當由不同人員擔任。規(guī)范審核流程，要對病人身份、醫(yī)療文書、收費單據的真實性、一致性和合理性進行審核。對于疑似有問題的機構和個人要通過回訪、公示等多種方式跟蹤核查。針對部分地區(qū)經辦監(jiān)管力量不足的問題，要創(chuàng)新思路，引入商業(yè)保險機構等社會組織參與新農合經辦服務工作。
?? （三）加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。地方各級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門要加強對定點醫(yī)療機構，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的管理，定期開展對定點醫(yī)療機構的考核評價，將費用控制、規(guī)范服務、就診信息協(xié)查等納入考核內容，考核結果對社會公布。定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員和財會人員必須核對參合人員的身份信息，不得為冒名頂替者辦理診療手續(xù)。對于醫(yī)療機構通過虛增住院天數、虛報門診人次、掛床住院等方式套取新農合基金的，一經發(fā)現(xiàn)要嚴肅查處，情節(jié)嚴重的要取消定點資格，直至依法吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，并追究醫(yī)療機構主要負責人責任。
?? （四）加快新農合信息化建設。實現(xiàn)新農合管理信息平臺的互聯(lián)互通，監(jiān)管部門通過網絡開展實時監(jiān)管，通過預置程序實現(xiàn)對違規(guī)行為的自動預警，從技術上堵塞新農合資金管理存在的漏洞。擴大居民健康卡的發(fā)放，村民持卡就醫(yī)報銷，確保每一筆新農合支出的透明、可控和安全。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構要通過本地信息平臺核查本省份就醫(yī)信息，已經與國家平臺試點聯(lián)通的省份要充分利用國家平臺核查跨省份的就醫(yī)信息，未聯(lián)通的省份也要采用電話等形式核實。原則上每一筆跨省就醫(yī)信息都要有效核實，堅決堵住利用省外醫(yī)療機構騙保的漏洞。
?? （五）針對重點環(huán)節(jié)完善政策措施。針對套取新農合門診基金的現(xiàn)象，完善新農合門診報銷的結算流程，通過加快推進門診總額付費等支付方式改革，規(guī)范落實新農合對村醫(yī)的補助政策，從補償機制上杜絕村醫(yī)套取新農合基金現(xiàn)象。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛床住院、門診轉住院等現(xiàn)象，在嚴格執(zhí)行住院標準等醫(yī)政管理工作的基礎上，做好住院和門診費用報銷比例的銜接，從激勵機制上消除掛床住院的誘因。針對參合農民購買假發(fā)票套取新農合基金的現(xiàn)象，通過建立跨地區(qū)的醫(yī)藥費用核查機制、建立參合農民參合誠信記錄來遏制惡意騙保行為。
?? （六）充分發(fā)揮新農合民主監(jiān)督機制作用。結合本地區(qū)本部門群眾路線教育實踐活動，充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，廣泛開展新農合民主監(jiān)督。利用新農合經辦機構、定點醫(yī)療機構和村委會的公示制度，進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪核查、反饋機制。各級新農合管理經辦機構要傾聽群眾意見，查找工作差距，完善政策措施，解決監(jiān)管工作不深入、不細致、流于形式等問題。在取信于民的基礎上，引導農民自愿參加新農合，鞏固參合率。
??? 三、開展活動的有關要求
??? 各地要用一個月左右的時間扎實開展“回頭看”活動，查擺突出問題，完善制度建設。各省級衛(wèi)生行政部門要在統(tǒng)籌地區(qū)自查的基礎上組織抽查，將有關工作開展情況形成報告，并填寫《新農合制度建設“回頭看”活動情況總結表》（見附件），于2013年9月底前一并報我委。我委將在年底前會同有關部門以基金監(jiān)管為重點，對“回頭看”活動開展督導檢查。督導檢查結果將與新農合中央財政補助資金撥付掛鉤。
??? 聯(lián)系人：國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司??姬小榮、丁一磊
??? 聯(lián)系電話：010—62030650?、62030659
??? 電子郵箱：cms1707@126.com
??? 附件：新農合制度建設“回頭看”活動情況總結表
國家衛(wèi)生計生委
2013年9月2日
??? 附件
??? 新農合制度建設“回頭看”活動情況總結表
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內容
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項目
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個數或
人數
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違規(guī)/追繳資金（元）
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“回頭看”活動開展情況
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省級是否統(tǒng)一部署：1.是2.否
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開展縣（市、區(qū)）數
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開展地區(qū)比例（%）
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發(fā)現(xiàn)問題情況
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發(fā)現(xiàn)問題涉及縣（市、區(qū)）
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其中：違規(guī)經辦機構
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違規(guī)醫(yī)療機構
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違規(guī)參合農民
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處理情況
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處理醫(yī)療機構
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處理人員數
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????其中：管理經辦機構人員
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醫(yī)護人員
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參合農民
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????其中：行政處理
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??????????刑事處理
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追繳資金額
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整改措施
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通報批評（起）
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開展培訓（人次）
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健全完善規(guī)章制度（項）
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制定印發(fā)規(guī)范性文件（件）
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其他（請注明）
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填表單位：
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填表人：
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聯(lián)系電話：
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負責人：
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