??? 2025年以來,六盤水市嚴格按照中央和省、市部署要求,緊扣目標任務,堅持案件查辦開路,全力有序推進醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作,參保群眾的獲得感、幸福感持續(xù)增強。向紀檢、公安、衛(wèi)健等部門移送問題線索139件,辦成群眾可感可及實事36件,健全完善制度26個,收繳本金、違約金及罰款1.42億元,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余10929.22萬元,醫(yī)保基金運行趨穩(wěn)向好。
??? 一、高位統(tǒng)籌推進,組織保障有力。一是市委、市政府高度重視醫(yī)保基金管理工作,主要領導親自組織召開會議對整治目標、重點任務、工作要求進行謀劃部署,聽取工作情況匯報和每月專報調(diào)度工作推進情況,并多次作出批示要求,協(xié)調(diào)資金購買醫(yī)保執(zhí)法車輛,強化裝備保障。二是建立以市政府分管領導任組長的市醫(yī)保基金規(guī)范平穩(wěn)運行工作機制,定期召開會議對全市醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}進行分析研判,指導建立問題工作臺賬,按周調(diào)度工作進度,統(tǒng)籌各方力量,解決重點難點問題,確保各項工作有序推進。2025年,市委、市政府主要領導組織召開會議10次,市政府分管領導組織召開會議7次,研究解決問題15個。
??? 二、強化自身監(jiān)管,夯實工作基礎。一是細化責任清單,壓緊壓實主責。制定醫(yī)保部門內(nèi)部責任清單,聚焦突出問題,實行市醫(yī)保局領導班子分片區(qū)包保監(jiān)管責任制,協(xié)同縣區(qū)局研究制定具體工作措施,將定點醫(yī)療機構監(jiān)管責任落實到人。二是堅持刀刃向內(nèi),緊盯內(nèi)部監(jiān)管。對照醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}責任清單中28個方面內(nèi)容開展自查自糾,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保自身監(jiān)管不力方面問題12個。對照《國家醫(yī)療保障局內(nèi)控經(jīng)辦規(guī)程》對市縣兩級經(jīng)辦機構開展全面檢查,發(fā)現(xiàn)問題44個。針對檢查發(fā)現(xiàn)問題實行“清單式”整改,堅決杜絕“燈下黑”現(xiàn)象。三是嚴格追責問責,倒逼責任落實。對履職不力、失職失責的按要求嚴肅追責問責,以剛性約束推動監(jiān)管責任落地見效,今年以來,對工作推動不力的區(qū)市集中約談1次,對失職失責工作人員問責5人,進一步提升醫(yī)保部門的監(jiān)管能力。
??? 三、加強監(jiān)測預警,精準靶向施治。一是每周數(shù)據(jù)速覽,捕捉異常苗頭。每周對各區(qū)市醫(yī)保基金支出重點數(shù)據(jù)進行分析,快速識別數(shù)據(jù)波動異常情況。如2025年8月中旬,數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)盤州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霎惓?市局立即督促盤州局查找原因,經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)異常原因主要是異地住院增加,并針對性采取預防措施。二是每月深度剖析,鎖定違規(guī)重點。橫向?qū)Ρ热胁煌袇^(qū)、不同級別醫(yī)療機構基金使用效率,縱向分析次均費用、門診費用結(jié)構、住院率各項費用占比變化,如2025年4月分析發(fā)現(xiàn),盤州市第二人民醫(yī)院檢查檢驗占比36.01%為全市最高,經(jīng)實地核查,發(fā)現(xiàn)相關違規(guī)行為并追回違規(guī)資金888.60萬元。三是每季度總結(jié)研判,完善監(jiān)管機制。每季度對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)性總結(jié),和全省數(shù)據(jù)進行對比分析。如2025年一季度,我市二級醫(yī)療機構次均住院費用遠高于全省平均水平。按照市政府安排部署,研究制定《二級定點醫(yī)療機構“一院一策”醫(yī)?；鹨?guī)范管理工作機制》,切實加強監(jiān)管的針對性,2025年二季度二級醫(yī)療機構次均住院費用對比一季度下降1078元。
??? 四、堅持辦案開路,形成有效震懾。一是強化飛行檢查,嚴打欺詐騙保。聚焦國家、省下發(fā)的疑點數(shù)據(jù),采取組織定點醫(yī)藥機構開展自查自糾、交叉檢查、飛行檢查和專項稽核等方式,加大對定點醫(yī)藥機構欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椴樘幜Χ?。2025年以來,全市共檢查醫(yī)藥機構1169家次,查處677家次,解除和暫停醫(yī)保協(xié)議17家,公開曝光典型案例43例。二是聚焦關鍵領域,開展專項督查。采取數(shù)據(jù)分析和制定下發(fā)問題清單方式,組織全市精神病?？漆t(yī)院開展自查和聯(lián)合衛(wèi)健部門開展專項檢查,實現(xiàn)17家精神病?？漆t(yī)院檢查全覆蓋,涉嫌欺詐騙保行為移送司法部門1家,涉及醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)范問題移交衛(wèi)健部門7家,涉嫌腐敗問題線索移交紀檢監(jiān)察部門4家,收繳違規(guī)本金違約金及罰款共計1021.48萬元。三是開展警示約談,落實事前監(jiān)管。聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門召開警示教育大會,完成59家二級及以上定點醫(yī)療機構智能監(jiān)管系統(tǒng)接入,推動事前監(jiān)管全覆蓋。及時對存在問題或風險隱患的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員進行提示提醒,深入剖析違規(guī)行為的嚴重性及危害性,督促醫(yī)療機構限期整改落實。建立信用計分檔案,將全市醫(yī)務人員納入“駕照式”計分管理,目前醫(yī)保資格記分242人次605分,約談165人次。
??? 五、深化部門聯(lián)動,凝聚監(jiān)管合力。一是推進“三醫(yī)”聯(lián)動,優(yōu)化治理格局。聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門制定《六盤水市涉醫(yī)?；鸨O(jiān)管線索互移工作制度》,制定“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展重點工作事項清單,將醫(yī)保支付資格記分情況通報衛(wèi)生、市場監(jiān)管聯(lián)查聯(lián)處,從嚴格定點醫(yī)療機構準入、緊密型縣域醫(yī)共體總額付費、打擊欺詐騙保等方面協(xié)同治理。2025年,向衛(wèi)健部門移送問題線索42件、市場監(jiān)管部門17件。二是強化行紀銜接,嚴肅紀律問責。建立醫(yī)保部門與紀檢監(jiān)察機關的常態(tài)化溝通機制,實行“雙線核查”,醫(yī)保部門負責調(diào)查違規(guī)事實,紀檢監(jiān)察機關同步啟動問責程序,形成“查案+查人”的監(jiān)督閉環(huán),2025年,全市紀檢監(jiān)察機關共掌握醫(yī)保領域問題線索114件(其中醫(yī)保部門移送問題線索38件),黨紀政務處分28人。三是強化行刑銜接,提升打擊效能。建立醫(yī)保部門與公安機關的案件移送機制,對涉嫌欺詐騙保行為案件100%移送,形成“發(fā)現(xiàn)即打擊,露頭就嚴懲”的高壓態(tài)勢,今年以來,全市共向公安機關移送案件線索19件。