各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：?
?? 現(xiàn)將《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》印發(fā)給你們， 請遵照執(zhí)行。?
浙江省醫(yī)療保障局
2020年9月30日
（此件主動公開）
浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）
第一章? 總則
??? 第一條?為推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作,維護參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導意見》《浙江省公共信用信息管理條例》《浙江省公共信用修復(fù)管理暫行辦法》等規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
??? 第二條?本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信息采集、評價、發(fā)布、獎懲、修復(fù)等管理活動，適用本辦法。??
??? 第三條?本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。本辦法所稱醫(yī)療保障信用評價結(jié)果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫(yī)療保障信用分和信用等級等。
??? 第四條?醫(yī)療保障信用管理應(yīng)當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。?
??? 第五條?省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌全省醫(yī)療保障信用管理工作，負責指導、協(xié)調(diào)推進全省醫(yī)療保障信用管理工作，負責制度建設(shè)、系統(tǒng)開發(fā)等工作。試點地區(qū)在省級醫(yī)療保障行政部門指導下，可以在制度建設(shè)、系統(tǒng)開發(fā)和維護、信用評價結(jié)果集中發(fā)布等方面開展先行先試。
??? 市、縣（市）醫(yī)療保障行政部門負責組織領(lǐng)導本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障信用管理相關(guān)信息的采集、錄入和審核，負責系統(tǒng)維護、開展信用評價并根據(jù)評價結(jié)果實施獎懲措施。
??? 各級醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機構(gòu)（以下統(tǒng)稱“評價機構(gòu)”）開展信用主體的信用評價工作。
??? 第六條?本辦法所稱信用主體主要分為機構(gòu)和個人兩類。
??? （一）機構(gòu)類信用主體
??? 1.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；
??? 2.基本醫(yī)療保險定點零售藥店；
??? 3.基本醫(yī)療保險參保單位；
??? 4.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機構(gòu)；
??? 5.參與藥械集中采購的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)；
??? 6.其他參與醫(yī)療保障活動的機構(gòu)。
??? （二）個人類信用主體
??? 1.提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；
??? 2.參保人員；
??? 3.其他參與醫(yī)療保障活動的個人。
??? 第七條?信用主體應(yīng)當自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。
??? 信用主體應(yīng)當按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
??? 第八條?省級醫(yī)療保障部門負責建立醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管平臺，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用檔案、管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應(yīng)用。
??? 第九條?鼓勵各級醫(yī)療保障行業(yè)協(xié)會建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，組織各類信用主體簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和誠信創(chuàng)建活動，培育信用文化。
第二章? 信用信息采集?
??? 第十條?醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識，個人類信用信息采集身份證號碼作為標識。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和不良信息構(gòu)成。
??? 第十一條?信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：
??? 機構(gòu)類信用主體在有關(guān)國家機關(guān)登記或者注冊事項，包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等基礎(chǔ)信息；人員類信用主體的姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執(zhí)業(yè)注冊等基礎(chǔ)信息。
??? 第十二條?信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：?
??? （一）縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；
??? （二）舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的；
??? （三）主動守信承諾信息；
??? （四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當記入信用檔案的其他守信信息。
??? 第十三條?信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構(gòu)成負面影響的信用信息，可以分為一般失信信息和嚴重失信信息。
??? 第十四條?一般失信信息包括以下內(nèi)容：
??? （一）信用主體違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障部門處理的相關(guān)信息（不含嚴重失信信息）；
??? （二）信用主體違反價格、招標和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購秩序等情形的；?
??? （三）經(jīng)有關(guān)部門認定的其他失信信息。
??? 第十五條?嚴重失信信息包括以下內(nèi)容：
??? （一）因欺詐騙保被解除醫(yī)保協(xié)議的；?
??? （二）未在法定期限內(nèi)申請行政復(fù)議或起訴，或復(fù)議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的；?
??? （三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金涉嫌犯罪，移交司法部門處理的；
??? （四）在醫(yī)藥購銷中給予回扣或其他不正當利益的；?
??? （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他應(yīng)當列入的嚴重失信信息。
??? 信用主體有以上所列情形的，直接列入醫(yī)療保障嚴重失信（黑）名單。
??? 第十六條?省級醫(yī)療保障行政部門組織制定全省醫(yī)療保障信用信息采集目錄并定期更新，明確各類信用主體需要采集的信用信息。擬納入的具體信用信息項目，存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的，省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)組織評估，聽取相關(guān)群體代表、專家等方面的意見。
??? 醫(yī)療保障信用信息采集目錄形成后，由省級醫(yī)療保障行政部門向社會公布。
??? 第十七條?信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負責，并配合評價機構(gòu)做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
第三章? 信用評價與發(fā)布
??? 第十八條?省級醫(yī)療保障行政部門負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法，明確信用指標體系、信用評價方式、信用等級等內(nèi)容。
??? 第十九條?信用指標分為一級指標、二級指標和三級指標。針對不同信用主體，需結(jié)合其自身特點和監(jiān)管實踐，確定信用指標及指標權(quán)重，綜合形成信用指標體系。各類信用主體評價指標另行制定。
??? 第二十條?信用評價實行動態(tài)考評。
??? 第二十一條?信用評價采用“千分制”評分。根據(jù)評分情況，將信用主體劃分為優(yōu)秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤a<800）、較差（700≤a<750）、差（a<700）五個等級。
??? 第二十二條?評價機構(gòu)應(yīng)按照信用評價辦法，通過醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管平臺對信用主體進行綜合評價，自動生成信用評價結(jié)果。
??? 醫(yī)療保障部門應(yīng)當通過提供網(wǎng)站和手機客戶端等方式為信用主體提供實時查詢服務(wù)。實時信用評價有結(jié)果變動時，短信提醒該信用主體。
??? 第二十三條?信用主體對實時信用評價結(jié)果有異議的，可在評價結(jié)果發(fā)布之日起，10個工作日內(nèi)通過線上或線下途徑，向醫(yī)療保障部門提出異議申述（附件1），說明理由并提供相關(guān)證明材料。
??? 醫(yī)療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在10個工作日內(nèi)對受理的異議申訴完成復(fù)查，并反饋復(fù)核意見（附件2）。
??? 對擬認定為嚴重失信（黑）名單的，作出認定的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當書面告知擬被納入嚴重失信（黑）名單管理的事實、理由及依據(jù)。信用主體有異議的，應(yīng)在收到告知書之日起10個工作日內(nèi)，向作出認定的醫(yī)療保障行政部門提出異議申述（附件1），作出認定的醫(yī)療保障行政部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在10個工作日內(nèi)對受理的異議申訴完成復(fù)核，并反饋復(fù)核意見（附件2）。
??? 對被列入嚴重失信名單的信用主體，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當事先告知理由、依據(jù)和救濟途徑以及解除懲戒措施的條件，制作決定書。決定書應(yīng)當由本機關(guān)負責人簽發(fā)并送達。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門每季度次月20日前將所轄區(qū)域認定的嚴重失信名單信息上報省級醫(yī)療保障部門（附件3）。
??? 第二十四條?信用主體對醫(yī)療保障信用評價初評結(jié)果無異議或完成異議申訴處理的，評價機構(gòu)應(yīng)形成正式的醫(yī)療保障信用評價結(jié)果，并記入信用主體的信用檔案。?
??? 第二十五條?以下信用評價信息由設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一發(fā)布。
??? （一）機構(gòu)類信用主體的醫(yī)療保障信用評價結(jié)果；
??? （二）信用等級為差的信用主體名單；
??? （三）嚴重失信名單。
第四章? 信用信息應(yīng)用
??? 第二十六條?建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實施分級分類監(jiān)管。在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中引用信用評價結(jié)果，對于等級為優(yōu)秀的信用主體，原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%；對于等級為良好的信用主體，原則上抽查比例為原抽查比例的50%；對于等級為中等的信用主體，抽查比例保持不變；對于等級為較差信用主體，抽查比例為原抽查比例的120%；對于等級為差的信用主體，進行全覆蓋檢查。?
??? 第二十七條?對信用等級為優(yōu)秀、良好的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：
??? （一）在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；
??? （二）對機構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施；
??? （三）對個人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)等措施；
??? （四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵措施。
??? 第二十八條?對信用等級為較差、差的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下懲戒：
??? （一）警示約談，要求限期整改；
??? （二）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開機構(gòu)類信用主體失信信息，有效期為1年；
??? （三）將機構(gòu)類失信信用主體列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象,作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次；
??? （四）依托集中采購平臺向采購方提示風險信息；?
??? （五）個人類信用主體中的醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保服務(wù)資格，參保人員改變醫(yī)保結(jié)算方式等方面給予懲戒；
??? （六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。
??? 第二十九條?信用等級保持優(yōu)秀3年以上的信用主體確定為“醫(yī)療保障守信（紅）名單”，推送至同級公共信用平臺聯(lián)合激勵；對列入嚴重失信（黑）名單的信用主體，可給予以下懲戒：
??? （一）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開失信信息，有效期為3年，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外;
??? （二）解除定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3 年內(nèi)不得再申請醫(yī)保定點；
??? （三）將嚴重失信（黑）名單推送至同級公共信用信息平臺實施聯(lián)合懲戒；通報行業(yè)主管部門及紀檢監(jiān)察、組織人事等部門，實現(xiàn)誠信記錄與考核、職務(wù)職稱晉升掛鉤；
??? （四）禁止機構(gòu)類信用主體法定代表人、主要負責人、實際控制人、直接責任人或個人在有效期內(nèi)從事涉及醫(yī)療保障基金相關(guān)活動；
??? （五）限制或中止相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、限制或中止采購相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材；
??? （六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。
??? 第三十條?醫(yī)療保障部門應(yīng)積極參與社會信用體系建設(shè)，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
第五章? 信用修復(fù)
??? 第三十一條?信用修復(fù)是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
??? 第三十二條?失信的信用主體已對一般失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫(yī)療保障部門提出修復(fù)申請。失信的信用主體應(yīng)提供完整、真實、合法的信用修復(fù)申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??? 失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復(fù)：
??? （一）被認定為一般失信行為之日起，未滿6個月的；
??? （二）失信主體信用修復(fù)限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的；?
??? （三）依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復(fù)的其他失信行為。
??? 失信主體向做出信用評價的醫(yī)療保障部門提出信用修復(fù)申請并提交以下材料：
??? （一）信用修復(fù)申請表（附件4）和信用修復(fù)承諾書；
??? （二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
??? 做出失信認定的醫(yī)療保障部門應(yīng)當在受理信用主體信用修復(fù)申請后 10 個工作日內(nèi)作出處理意見，情況復(fù)雜的可以延長最多不超過 30 個工作日。對于符合信用修復(fù)條件的予以修復(fù)，并在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5 個工作日。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)，并書面告知（附件5）。公示期滿無異議的，按程序信用修復(fù)，書面告知（附件6），并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。
??? 信用主體被列入嚴重失信名單的，不適用前款規(guī)定。
第六章? 監(jiān)督管理
??? 第三十三條?醫(yī)療保障部門、評價機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章? 附則
??? 第三十四條?本辦法由浙江省醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第三十五條?本辦法自2020年11月1日起施行。
??? 附件：1. 異議信息處理申請表
???? 2. 異議信息處理結(jié)果反饋單
??? ?3. 嚴重失信（黑）名單信息匯總表
???? 4. 信用修復(fù)申請表
???? 5. 不予信用修復(fù)告知書
??? 6. 信用修復(fù)確認通知書
??? 附件1
異議信息處理申請表
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申請單位（人）
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聯(lián)系人
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聯(lián)系方式
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異議信息描述
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申請理由
（可附頁）
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年?? 月?? 日
（蓋章） ?
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信用承諾
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本人承諾所填寫內(nèi)容和提交的相關(guān)材料真實準確，否則由此產(chǎn)生的相應(yīng)后果自負。
簽字：??????? （蓋章）
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備注
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??? 附件2
異議信息處理結(jié)果反饋單
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申請單位（人）
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異議信息
申請內(nèi)容
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異議信息
處理結(jié)果
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XX醫(yī)療保障局???
年? 月? 日? （蓋章）
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備注
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??? 附件3
嚴重失信（黑）名單信息匯總表
填報單位（蓋章）：? ? ? ? ? ?填報人：? ? ? ? 聯(lián)系電話：
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認定機關(guān)
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納入嚴重失信名單的單位名稱或個人姓名
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社會統(tǒng)一信用代碼或身份證號碼
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法定代表人姓名
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法定代表人身份證號碼
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認定時間
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發(fā)布期限
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處罰文號
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處罰時間
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違法事實
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懲治措施
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??? 附件4
信用修復(fù)申請表
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失信主體基本情況
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名稱
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（填寫法人單位名稱或自然人名稱）
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統(tǒng)一社會信用代碼
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（自然人填寫身份證號）
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聯(lián)系方式
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申請修復(fù)的失信信息內(nèi)容
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失信信息內(nèi)容描述
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xxxx ? 年 xx 月 xx 日，因****行為被處以***罰款或者解除協(xié)議等（可提供頁面打印件或復(fù)印件）
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申請信用修復(fù)的理由
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符合《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》規(guī)定
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第三十二條規(guī)定：符合□ ??不符合□
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?
本單位（本人）聲明，提交的材料真實有效。
法定代表人（自然人）簽字： ?????（蓋章）
申請日期：
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?? 附件5
不予信用修復(fù)告知書
編號：? ? ? ? ? ??? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?：
我局于? ? ??年? ? ?月? ? ?日收到你（單位）提出的? ? ? ? ? ??申請，經(jīng)審查，不符合《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》? ? ? ? ??規(guī)定， 決定不予信用修復(fù)。
如不服本決定，可以自收到本告知書之日起 5 個工作日內(nèi)，向? ? ? ? ? ? ?提出異議申請。
單位名稱（公章）
年? 月? 日? ??
經(jīng)辦人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 經(jīng)辦人電話：
附件6
信用修復(fù)確認通知書
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申請修復(fù)的失信主體
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名稱
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（填寫法人單位名稱或自然人名稱）
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統(tǒng)一社會信用代碼
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（自然人填寫身份證號）
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法定代表人
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聯(lián)系方式
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失信信息內(nèi)容
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醫(yī)療保障部門意見
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修復(fù)條件
認定情況
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經(jīng)核實，不良信息主體已履行法定責任和義務(wù)，社會不良影響基本消除。 ?
至申請日，不良信息已披露年 x 個月， 期間未產(chǎn)生新的記入信用檔案的同類不良信息。
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修復(fù)處理意見
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?
?
????? ?????經(jīng)辦人：??? ????????單位（蓋章） ??????
年 ??月 ??日 ??????
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浙江省醫(yī)療保障局辦公室???2020年9月30日印發(fā)
?
?