??? 根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共湖北省委湖北省人民政府印發(fā)<關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施>的通知》（鄂發(fā)〔2020〕20號）精神，我局代擬了《宜昌市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案（稿）》，現(xiàn)予以公開征求社會各界意見建議。
???一、征集時間：2021年5月19日至2021年5月27日。（說明：根據(jù)中央全面依法治國委員會法治政府示范指標體系，制定對行政相對人權(quán)利義務(wù)有重大影響、涉及人民群眾切身利益的行政規(guī)范性文件，在向社會公開征求意見時，期限一般不少于7個工作日，本次征求意見符合上級要求。)
??二、電子郵件: ycs_ylbzj@163.com;
??三、通信地址:宜昌市醫(yī)療保障局法規(guī)和基金監(jiān)管科，宜昌市西陵區(qū)云集路6號，郵編:443000；
??四、聯(lián)系電話：0717-6553315。
??宜昌市醫(yī)療保障局
??2021年5月19日
?
宜昌市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案
（征求意見稿）??
??? 為深入貫徹落實黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印發(fā)<關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施>的通知》（鄂發(fā)〔2020〕20號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。
??一、工作目標
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十一屆八次全會、市委六屆十四次全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康宜昌建設(shè)，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，更好保障病有所醫(yī)。
??二、重點任務(wù)
??（一）完善待遇保障機制
??1.完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加、公平適度、穩(wěn)健持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度和政策體系。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策框架、醫(yī)保目錄、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等管理制度。推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。完善參保繳費政策，明確部門工作職責，建立聯(lián)動協(xié)同機制。探索“宜荊荊恩”城市群異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等暢通機制，支持區(qū)域間醫(yī)保醫(yī)療資源共治共享。
??2.落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策，逐步清理規(guī)范與清單不相符的政策措施。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。在突發(fā)重大情況時，市人民政府根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)或國家、省制定的臨時性、應(yīng)急性措施，需要突破國家清單限制范圍的，由市醫(yī)療保障行政部門向省醫(yī)療保障行政部門報備。
??3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立精準識別和數(shù)據(jù)共享工作機制，確保救助對象依法享受待遇。全面落實重點救助對象資助參保繳費政策，健全醫(yī)療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好醫(yī)保扶貧政策接續(xù)，持續(xù)發(fā)揮托底保障作用。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、慈善救助等制度的銜接。
??4.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。建立健全重大疫情應(yīng)急響應(yīng)機制，制定醫(yī)療保障應(yīng)急工作預(yù)案，完善醫(yī)療救治費用醫(yī)保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時“先救治、后付費”，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)療機構(gòu)不因支付政策影響救治。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，在合理劃分責任邊界基礎(chǔ)上有機融合制度功能，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
??5.促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)健康保險，豐富產(chǎn)品供給，構(gòu)建醫(yī)療保障補充機制，減輕人民群眾就醫(yī)負擔。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
??（二）健全籌資運行機制
??6.完善籌資分擔和調(diào)整機制。職工參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。落實和完善基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。完善長期護理保險待遇保障政策和籌資分擔機制，總結(jié)試點經(jīng)驗逐步擴大試點范圍。加大社會救助資金統(tǒng)籌使用力度，增加醫(yī)療救助資金投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
??7.鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。適時探索推進全市醫(yī)療保障部門垂直管理試點，推進醫(yī)保治理能力創(chuàng)新。加強醫(yī)療救助資金管理，促進醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，統(tǒng)一待遇保障水平。
??8.加強基金預(yù)算管理和風險預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，加強基金歸集與支出的統(tǒng)籌管理，不斷提升預(yù)算績效管理水平。加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預(yù)警機制。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)低于6個月時，醫(yī)保部門會同財政部門提出預(yù)警應(yīng)對措施，報同級人民政府批準后實施。
??（三）完善醫(yī)保支付機制
??9.加強醫(yī)保目錄管理。嚴格執(zhí)行國家和湖北省醫(yī)保目錄，做好目錄動態(tài)維護。積極支持企業(yè)生產(chǎn)藥品、中藥飲片以及醫(yī)療機構(gòu)制劑申報納入醫(yī)保目錄范圍。落實和完善醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價制度。
??10.完善醫(yī)保協(xié)議管理。健全完善醫(yī)療保障定點協(xié)議管理機制。將醫(yī)保服務(wù)協(xié)議納入行政協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點申請程序，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制，實現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)保定點統(tǒng)一管理。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核細則，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
??11.推進支付方式改革。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，完善與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制。推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進我市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）國家試點。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。完善緊密型醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費結(jié)算，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔,可按協(xié)議約定預(yù)付部分醫(yī)保資金。
??（四）健全基金監(jiān)管機制
??12.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系建設(shè)，落實核查機構(gòu)、人員、設(shè)備，打造專業(yè)執(zhí)法隊伍，按照法定權(quán)限、程序、標準開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機制建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。加強信息共享，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管。完善“雙隨機一公開”監(jiān)管機制，健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等檢查制度。開展醫(yī)?；鸬谌奖O(jiān)管試點，建立社會監(jiān)督員制度，推進醫(yī)保專家?guī)旖ㄔO(shè)，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務(wù)。
??13.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。加快醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)運用，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機制，建立醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息強制披露制度。加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范化管理。加強藥品、醫(yī)用耗材質(zhì)量管理和進銷存實時管理。實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，暢通投訴舉報渠道，落實欺詐騙保舉報獎勵制度。鼓勵醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。
??14.依法追究欺詐騙保行為責任。建立健全醫(yī)療保障信用評價體系，對嚴重失信行為實行跨行業(yè)、跨部門、跨領(lǐng)域的聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立基金綜合監(jiān)管制度，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。
??（五）協(xié)同醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
??15.常態(tài)化制度化實施藥品耗材集中帶量采購。堅持招采合一、量價掛鉤，落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用制度。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立采購、交易、配送、結(jié)算、監(jiān)督一體化的招標采購工作機制，構(gòu)建競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。公立醫(yī)療機構(gòu)和駐宜軍隊醫(yī)療機構(gòu)在統(tǒng)一招標采購平臺上集中采購藥品和醫(yī)用耗材，鼓勵納入醫(yī)保定點的社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店自愿參與。推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。
??16.深化醫(yī)藥服務(wù)價格改革。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，放開市場競爭充分、個性化需求強的公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格。建立醫(yī)療服務(wù)價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，充分體現(xiàn)診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)、藥學(xué)等醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值。完善醫(yī)療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，鼓勵醫(yī)療創(chuàng)新產(chǎn)品和技術(shù)納入臨床應(yīng)用。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格政策措施，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動。建立健全醫(yī)藥價格信息監(jiān)測、共享與披露機制，落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。
??17.增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。推進疾病預(yù)防控制體系改革和公共衛(wèi)生體系建設(shè)，加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)，完善與之相銜接的醫(yī)療保障政策措施。提高醫(yī)保基金用于基層醫(yī)療機構(gòu)的比重。推進分級診療實施，促進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，規(guī)范社會辦醫(yī)。整合檢查檢驗、消毒供應(yīng)等資源，推進區(qū)域內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認。
??18.促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。制定和完善臨床路徑及住院標準，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，完善處方點評制度，促進合理用藥。完善科學(xué)合理的醫(yī)院績效考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，完善績效考核分配制度。
??（六）優(yōu)化公共管理服務(wù)
??19.推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)。按照全省醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，整合建設(shè)市級醫(yī)療保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)，部署統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，全面滿足醫(yī)療保障應(yīng)用需求，實現(xiàn)數(shù)據(jù)安全有序共享。推進醫(yī)保標準化和信息化融合，貫徹落實醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準，發(fā)揮信息系統(tǒng)在待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)藥價格、招標采購、基金監(jiān)管和公共服務(wù)等方面的支撐作用，提升醫(yī)療保障治理能力和公共服務(wù)質(zhì)量。探索運用大數(shù)據(jù)、人工智能、5G、區(qū)塊鏈等新技術(shù)，進一步延伸醫(yī)療保障服務(wù)，實現(xiàn)與基層分級診療、傳染病防控、社區(qū)健康服務(wù)等公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)共通。
??20.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。深化“放管服”改革，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化，落實和完善政務(wù)服務(wù)事項清單制度，實現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。適應(yīng)人口流動需要，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。大力推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，全面應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，強化個人用藥信息追溯。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設(shè)，加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理和社區(qū)就近辦理。
??21.加強經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。建立科學(xué)合理的經(jīng)辦人員配備機制，加大人才招聘、人員培訓(xùn)力度，暢通專業(yè)技術(shù)人員職稱晉升渠道，優(yōu)化經(jīng)辦人員結(jié)構(gòu)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預(yù)算，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運行。
??22.持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。合理確定醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機構(gòu)的事權(quán)，推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。積極推行政府購買醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)常態(tài)化、規(guī)范化、制度化。
??三、組織保障
??23.加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委和政府要將醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿改革全過程。成立市醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，加強組織實施，強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各地要健全工作機制，確保改革目標如期實現(xiàn)。
??24.整體協(xié)同推進。醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障制度改革，領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位按照職責分工協(xié)同配合，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。將醫(yī)保制度改革納入全面深化改革重點督察內(nèi)容，適時開展改革成效評估，確保改革舉措落地見效。
??25.注重宣傳引導(dǎo)。各地各部門要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，合理引導(dǎo)預(yù)期，及時回應(yīng)關(guān)切，正確引導(dǎo)輿論，廣泛凝聚改革共識，在全社會形成關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。遇到重大情況，及時向市委、市政府報告。