成醫(yī)保辦〔2021〕23號(hào)?
四川天府新區(qū)社區(qū)治理和社事局、成都東部新區(qū)公共服務(wù)局、成都高新區(qū)社治保障局，各區(qū)（市）縣醫(yī)療保障局，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
? 為提高我市慢性腎臟病門(mén)診維持性血液透析（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：門(mén)診血透）醫(yī)療保障水平，減輕參保人員個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升治療質(zhì)量，加強(qiáng)門(mén)診血透管理，按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》（成醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號(hào)）相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就門(mén)診血透醫(yī)療保障有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、保障對(duì)象
患有慢性腎臟病，符合成都市門(mén)診血透認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，每周血液透析不少于2次(含2次)的本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
非本市戶(hù)籍參保人員，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)前已在其它統(tǒng)籌地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并接受血透治療、享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不屬于本通知保障對(duì)象。
二、保障待遇
（一）參保人員在門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診血透醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分按以下方式執(zhí)行：
1．城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在三級(jí)門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分由個(gè)人全額承擔(dān)。
2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在二級(jí)及以下級(jí)別門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部分三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分按參保繳費(fèi)年限分為：
（1）連續(xù)參保繳費(fèi)第13個(gè)月至第24個(gè)月的參保患者發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)承擔(dān)10%，剩余部分由個(gè)人全額承擔(dān)。
（2）連續(xù)參保繳費(fèi)第25個(gè)月至第36個(gè)月的參保患者發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付部分符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)承擔(dān)20%，剩余部分由個(gè)人全額承擔(dān)。
（3）連續(xù)參保繳費(fèi)第37個(gè)月起，參保人員發(fā)生的門(mén)診血透醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的部分按定額計(jì)算。符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為1000元/年（250元/治療期）。
3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在二級(jí)及以下級(jí)別門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的部分按定額計(jì)算。符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為2000元/年（500元/治療期）。
（二）參保人員按定額付費(fèi)的，其門(mén)診血透醫(yī)療費(fèi)用不納入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付部分不計(jì)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)個(gè)人自付累計(jì)。
（三）一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的門(mén)診血透和其它疾病的醫(yī)療費(fèi)用總額，不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金年度最高支付限額。
（四）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理了慢性腎臟病門(mén)診血透，未參加大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的，當(dāng)年應(yīng)當(dāng)按照高檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，不受等待期限制，享受當(dāng)期大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇；已按低檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按高檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。
（五）我市被征地居民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其在二級(jí)及以下級(jí)別門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部分三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診血透醫(yī)療費(fèi)用，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)36個(gè)月的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受門(mén)診血液透析定額自付。
三、認(rèn)定管理
門(mén)診血透認(rèn)定由各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診血透認(rèn)定。
門(mén)診血透認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員本人提供的資料，嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，及時(shí)告知參保人員認(rèn)定結(jié)論，同時(shí)為參保人員建立個(gè)人認(rèn)定檔案，并通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入信息。
四、治療管理
我市行政區(qū)域內(nèi)具備法定血液透析服務(wù)資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向結(jié)算關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后，將初審情況及申請(qǐng)材料匯總后報(bào)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估合格后可以成為門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（一）門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向門(mén)診血透參保人員出具由市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作的，包含參保人員權(quán)利、義務(wù)的門(mén)診血透知情同意書(shū)。門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未出具門(mén)診血透知情同意書(shū)的，參保人員發(fā)生的門(mén)診血透醫(yī)療費(fèi)用由門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（二）門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員制定門(mén)診血透治療方案，并將治療方案和治療明細(xì)項(xiàng)目通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（三）門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收治參保人員，提供診治服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)核對(duì)有關(guān)證件，并通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)識(shí)別參保人員身份，嚴(yán)格防范冒名頂替、虛記費(fèi)用等違規(guī)行為。
（四）門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和維護(hù)參保人員的個(gè)人電子就診檔案，個(gè)人基本信息或病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)更新并通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（五）門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循門(mén)診血透診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，首先選用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的治療項(xiàng)目、藥品。使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的治療項(xiàng)目、藥品應(yīng)由參保人員簽字同意。未經(jīng)參保人員簽字同意使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的治療項(xiàng)目、藥品，產(chǎn)生的費(fèi)用由門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（六）門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不得違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、藥品、診療項(xiàng)目，降低診療服務(wù)水平；不得將屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員；不得采用不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段開(kāi)展門(mén)診血透。
五、患者管理
（一）參保人員應(yīng)在門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇一家進(jìn)行門(mén)診血透治療，原則上一個(gè)自然年度不得變更，確需變更的，應(yīng)事前到與擬選擇門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。
（二）參保人員個(gè)人信息發(fā)生變化或中斷門(mén)診血透，應(yīng)及時(shí)告知門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）參保人員應(yīng)簽定門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門(mén)診血透知情同意書(shū)。拒不簽字的，其發(fā)生的門(mén)診血透醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
（四）我市參保人員在本市行政區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門(mén)診血透治療，按現(xiàn)行異地就醫(yī)政策及門(mén)診特殊疾病管理辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）參保人員應(yīng)遵守本通知及其它醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)抵制各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他參保人員違規(guī)行為。參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按相關(guān)規(guī)定處理。
六、結(jié)算管理
參保人員在門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診血透醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人自付的部分由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定,并根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
七、工作要求
（一）各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門(mén)診血透政策宣傳，確保這一惠民政策深入人心，落到實(shí)處。
（二）各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)掌握政策落實(shí)動(dòng)態(tài)，對(duì)政策實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反映并妥善處理。
（三）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診血透認(rèn)定和治療的管理，建立考核標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，適時(shí)開(kāi)展第三方專(zhuān)家評(píng)審。
八、附則
本通知自發(fā)布之日起施行。本市過(guò)去制定的相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。施行過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
?
?????????????
成都市醫(yī)療保障局
?2021年5月8日
?