第一章?總則
??? 第一條為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，以及國家醫(yī)療保障局《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、總量控制、布局合理、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。
??? 第三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。
??? 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”),提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、績效考核及解除協(xié)議等。
??? 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材等目錄。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策，參加陜西省集采藥品“三進(jìn)”行動(dòng)的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。
??? 第四條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，落實(shí)行政監(jiān)管和協(xié)議管理職責(zé)，做好行政處罰等行政處理與協(xié)議處理的銜接，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、監(jiān)測、預(yù)警，不斷提升醫(yī)療保障精細(xì)化管理水平。
第二章?定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)和確定
??? 第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、服務(wù)半徑以及服務(wù)人群數(shù)量分布、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金支撐能力、參保人員用藥需求等因素，科學(xué)合理確定本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資源配置規(guī)劃，結(jié)合本地區(qū)規(guī)劃內(nèi)容與原則，合理確定新增定點(diǎn)零售藥店數(shù)量和分布。統(tǒng)籌地區(qū)可開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理、競爭有序、管理規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
??? 第六條取得藥品經(jīng)營許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：
??? (一)依法注冊登記取得《營業(yè)執(zhí)照》,且在注冊地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月；
??? (二)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
??? (三)至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專 (兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
??? (四)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)。所有零售藥品、醫(yī)用耗材、器械明碼標(biāo)價(jià)；
??? (五)具有符合醫(yī)保管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度、“進(jìn)、銷、存”管理制度等；
??? (六)具備符合醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。有規(guī)范的藥品耗材“進(jìn)、銷、存”信息化管理系統(tǒng)，并建有“進(jìn)、銷、存”臺(tái)賬；
??? (七)按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”;
??? (八)符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
??? 第七條零售藥店自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：
??? (一)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；
??? (二)藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
??? (三)執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；
??? (四)醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；
??? (五)與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；
??? (六)與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
??? (七)納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；
??? (八)服務(wù)場所房產(chǎn)證或租賃合同復(fù)印件；
??? (九)申請(qǐng)材料真實(shí)性承諾書；
??? (十)省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
??? 第八條零售藥店提出定點(diǎn)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。零售藥店應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充，逾期視為放棄申請(qǐng)。
??? 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)零售藥店提交的申報(bào)材料進(jìn)行核查。經(jīng)審核不符合納入條件的或不符合轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)資源配置規(guī)劃的，納入流程終止，不進(jìn)入考察評(píng)估流程。對(duì)提供虛假材料的零售藥店，一經(jīng)核實(shí)3年內(nèi)不再受理其申請(qǐng)。
??? 第九條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：
??? (一)未依法履行行政處罰責(zé)任的；
??? (二)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
??? (三)因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
??? (四)因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
??? (五)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
??? (六)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信被執(zhí)行人名單；
??? (七)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
??? 第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)指引，主要包括申請(qǐng)條件、所需材料、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限、辦理流程等基本內(nèi)容，積極利用互聯(lián)網(wǎng)開展醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)受理等工作。
??? 第十一條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式，對(duì)零售藥店資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)及注冊地信息、場地設(shè)施、人員配備、管理能力、與服務(wù)功能相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施、信息系統(tǒng)建設(shè)、管理制度、所在區(qū)域原有定點(diǎn)零售藥店布局情況等開展評(píng)估。應(yīng)建立定點(diǎn)評(píng)估專家?guī)?，從中抽取評(píng)估小組成員，評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員組成。評(píng)估委托第三方機(jī)構(gòu)開展的，組成人員還需包含醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員。
??? 零售藥店可按照相對(duì)集中的原則，定期進(jìn)行集中評(píng)估辦理。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：
??? (一)核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；
??? (二)核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；
??? (三)核查醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同；
??? (四)核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；
??? (五)核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
??? (六)核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)，以及零售藥品、醫(yī)用耗材、器械是否明碼標(biāo)價(jià)；
??? (七)核查是否具有規(guī)范的藥品耗材“進(jìn)、銷、存”信息化管理系統(tǒng)及“進(jìn)、銷、存”臺(tái)賬；
??? (八)核查是否可應(yīng)用藥品耗材追溯碼；
??? (九)核查零售藥店的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H負(fù)責(zé)人是否被列入失信被執(zhí)行人。
??? 評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)估結(jié)果建立集體決策機(jī)制，將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的零售藥店，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示，公示期為7天，公示期間接到相關(guān)投訴舉報(bào)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需調(diào)查核實(shí)，情況屬實(shí)且不符合定點(diǎn)條件的，不得簽訂醫(yī)保協(xié)議。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)書面告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次申請(qǐng)?jiān)u估，評(píng)估仍不合格的，12個(gè)月內(nèi)不得再次申請(qǐng)。評(píng)估細(xì)則由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門另行制定。
??? 第十二條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格且公示無異議的零售藥店就雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，以及零售藥店的服務(wù)人群、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算、價(jià)格管理、信息平臺(tái)建設(shè)、違約責(zé)任、爭議處理等內(nèi)容協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自公示結(jié)束之日起3個(gè)月內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議，可委托各縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其轄區(qū)內(nèi)零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議，并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案?？h區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議的應(yīng)向市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
??? 第十三條醫(yī)保協(xié)議管理遵循“屬地管理，權(quán)責(zé)一致”原則，零售藥店與所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，其他統(tǒng)籌地區(qū)予以互認(rèn)。
??? 第十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱、地址、醫(yī)保服務(wù)范圍等，供參保人員選擇。
第三章?定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理
??? 第十五條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利。
??? 第十六條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
??? 符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請(qǐng)納入門診慢特病、特殊藥品、職工門診特殊治療購藥以及門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。開展門診慢特病、特殊藥品、職工門診特殊治療購藥服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按診療計(jì)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方配送藥品或售藥，應(yīng)采取專區(qū)管理。
??? 第十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵(lì)在省級(jí)醫(yī)藥集中采購平臺(tái)上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品追溯碼全量采集上傳。
??? 第十八條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策，應(yīng)明碼標(biāo)識(shí)、如實(shí)公開公示藥械價(jià)格。協(xié)議期內(nèi)談判藥品的銷售價(jià)格，按照不高于國家統(tǒng)一制定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。應(yīng)配合做好價(jià)格監(jiān)測工作，保持量價(jià)比較指數(shù)在合理范圍。
??? 第十九條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)接入電子處方中心，通過電子處方中心流轉(zhuǎn)藥品處方。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按規(guī)定憑外配處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，外配處方必須由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。注冊藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。
??? 第二十條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
??? 第二十一條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)及時(shí)填報(bào)并動(dòng)態(tài)維護(hù)本機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格登記備案信息，按規(guī)定落實(shí)對(duì)相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理要求。
??? 第二十二條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)，并公示醫(yī)保服務(wù)范圍、舉報(bào)投訴電話，不得私自制作、懸掛含有與醫(yī)療保障相關(guān)的其他文字、圖案的標(biāo)識(shí)及標(biāo)語。
??? 第二十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格、數(shù)量及費(fèi)用等信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。
??? 第二十四條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、核查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
??? 第二十五條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符，特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)當(dāng)出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購藥的，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)禁偽造處方、先藥后方，應(yīng)規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒等無追溯碼藥品的結(jié)算管理，不得串換藥品、醫(yī)用耗材，不得利用參保人員享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購買藥品、醫(yī)用耗材。不得對(duì)醫(yī)保參保人員實(shí)行不公平、歧視性價(jià)格，不得以高于非參保人員的價(jià)格銷售藥品，嚴(yán)禁藥品“陰陽價(jià)格”行為。
??? 第二十六條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)外配處方、購藥清單等保存2年，嚴(yán)格按規(guī)定保存視頻監(jiān)控內(nèi)容，以備醫(yī)療保障部門核查。
??? 第二十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)前須向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第四章?經(jīng)辦管理服務(wù)
??? 第二十八條定點(diǎn)零售藥店實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地定點(diǎn)零售藥店為本地和異地參保人員提供的藥械服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用核查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。
??? 第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等經(jīng)辦流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
??? 第三十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。
?? 第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材等目錄及其支付標(biāo)準(zhǔn)。
???? 第三十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、核查等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保藥械費(fèi)用支出集體決策制度。
??? 第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥械費(fèi)用。對(duì)
??? 定點(diǎn)零售藥店上傳的費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋。對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用撥付時(shí)應(yīng)預(yù)留一定比例的年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金在清算時(shí)根據(jù)零售藥店履行協(xié)議情況、考核結(jié)果等返還。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用。積極穩(wěn)妥推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，原則上從定點(diǎn)零售藥店申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過20個(gè)工作日。
??? 第三十四條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
??? 第三十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。
??? 參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租(借)本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付。
??? 第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。
??? 第三十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于新納入醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，加強(qiáng)政策輔導(dǎo)和宣傳服務(wù)。
??? 第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
??? 第三十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督管理。建立健全日常監(jiān)督檢查制度；有計(jì)劃的開展專項(xiàng)檢查，做好檢查考核記錄；暢通舉報(bào)投訴渠道，受理舉報(bào)投訴。舉報(bào)投訴情況一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)格按照協(xié)議規(guī)定給予處理；符合欺詐騙保的，及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門上報(bào)并配合提供相關(guān)證據(jù)材料。
??? 第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，每年度對(duì)定點(diǎn)零售藥店開展績效考核，建立激勵(lì)約束和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門按照國家規(guī)定制定績效考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
??? 第四十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
??? (一)約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
??? (二)暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；
??? (三)要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；
??? (四)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員作醫(yī)保支付資格記分處理；
??? (五)中止或解除醫(yī)保協(xié)議；
??? 定點(diǎn)零售藥店違反相關(guān)法律法規(guī)，依法應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)移交同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。
??? 第四十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
??? 醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。
第五章?定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理
??? 第四十三條定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊地址或經(jīng)營地址、合并分立、銀行賬號(hào)和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。
??? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫同步變更信息。
??? 定點(diǎn)零售藥店變更注冊地址的(實(shí)際營業(yè)地址不變的除外),應(yīng)提前5個(gè)工作日告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。完成變更后，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出現(xiàn)場評(píng)估申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)資源配置規(guī)劃，開展評(píng)估，經(jīng)評(píng)估符合定點(diǎn)條件的，恢復(fù)醫(yī)療保障基金結(jié)算；不符合定點(diǎn)條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。
??? 第四十四條定點(diǎn)零售藥店股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更、名稱變更，但營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等未重新申請(qǐng)的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經(jīng)營主體繼續(xù)履約并承繼違約責(zé)任。變更后的經(jīng)營主體不能提供變更前與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的數(shù)據(jù)、資料的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付或追回相關(guān)費(fèi)用。
??? 定點(diǎn)零售藥店因股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更等注銷營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證后重新申請(qǐng)的，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議終止，經(jīng)營主體須重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。
??? 第四十五條醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)零售藥店于協(xié)議期滿前3
??? 個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致或定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定時(shí)間申請(qǐng)續(xù)簽的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
??? 對(duì)于績效考核結(jié)果好的定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)具體情況調(diào)整、簡化醫(yī)保協(xié)議簽約手續(xù)。
?? 第四十六條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。
??? 中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。超過協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。
??? 定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。
??? 定點(diǎn)零售藥店因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協(xié)議的，原則上中止協(xié)議時(shí)間不超過1年。
??? 第四十七條定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
??? (一)超出藥械經(jīng)營許可或者備案規(guī)定范圍開展藥械服務(wù)，并納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
??? (二)在處方等資料中偽造，變造，冒用執(zhí)業(yè)藥師或者依法經(jīng)過資格認(rèn)定的其他藥學(xué)技術(shù)人員簽名騙取醫(yī)保基金的；
??? (三)根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；
??? (四)未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；
??? (五)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目，會(huì)計(jì)憑證、處方，費(fèi)用明細(xì)、藥械出入庫記錄等資料，未規(guī)范財(cái)務(wù)管理，未規(guī)范票據(jù)的領(lǐng)購、使用、保管及核銷等，未按照要求管理、保存相關(guān)結(jié)算資料(含信息系統(tǒng)資料)以及藥械盤點(diǎn)數(shù)據(jù)，未開展藥械進(jìn)銷存管理或未建立藥械進(jìn)銷存電子臺(tái)賬以及留存相關(guān)憑證，發(fā)生以上情形且造成違法違規(guī)違約事實(shí)無法查清的；
??? (六)視頻監(jiān)控保存時(shí)限未達(dá)到規(guī)定的時(shí)限要求，且造成違法違規(guī)違約事實(shí)無法查清的；
??? (七)要求提供核查違法違規(guī)違約行為相關(guān)材料，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)無法提供，且造成違法違規(guī)違約事實(shí)無法查清的；
??? (八)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購買藥械，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；
??? (九)醫(yī)保藥品量價(jià)比較指數(shù)高于本統(tǒng)籌地區(qū)年度量價(jià)比較指數(shù)監(jiān)測值，暫停結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用后仍拒絕整改或整改后仍不符合要求的；
??? (十)虛假上傳、串換上傳藥械追溯碼信息的；
??? (十一)將票據(jù)轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借給其他機(jī)構(gòu)或人員使用，提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)，造成醫(yī)療保障基金損失的；
??? (十二)為參保人員套取職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的；
??? (十三)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；
??? (十四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
??? 第四十八條定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止醫(yī)保協(xié)議：
??? (一)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的；
??? (二)醫(yī)保協(xié)議履行期間，不再符合統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店確定的基本條件和評(píng)估要求的；
??? (三)注銷、吊銷藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
??? (四)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
??? (五)醫(yī)保協(xié)議期滿，未按規(guī)定時(shí)間申請(qǐng)續(xù)約的，或與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議未達(dá)成一致的；
??? (六)因不可抗力致使醫(yī)保協(xié)議不能履行的；
??? (七)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止的情形。
??? 第四十九條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
??? 零售藥店主動(dòng)提出解除協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開展復(fù)核。其中定點(diǎn)零售藥店因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實(shí)核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、支付違約金、扣除質(zhì)量保證金等相關(guān)情形的，做好資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議。
??? 第五十條定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
??? (一)通過掛靠、買賣、租借《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》等執(zhí)業(yè)資質(zhì)，或使用無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開展本機(jī)構(gòu)的藥品管理、處方審核和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作，并納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
??? (二)醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
??? (三)發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
??? (四)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；
??? (五)從非法渠道購進(jìn)藥械進(jìn)行醫(yī)保銷售的；
??? (六)以偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
??? (七)未按時(shí)完成醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，產(chǎn)生嚴(yán)重影響的；
??? (八)將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；協(xié)助倒賣醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、銷售醫(yī)?；鹬Ц兜幕亓魉幍?；
??? (九)要求提供或恢復(fù)視頻監(jiān)控，在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的時(shí)限內(nèi)無法提供或恢復(fù)，且造成違法違規(guī)違約事實(shí)無法查清的；
??? (十)為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；開通門診統(tǒng)籌、“雙通道”藥品購藥、門診慢特病患者購藥等服務(wù)，且為未開通相應(yīng)服務(wù)的零售藥店進(jìn)行相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??? (十一)將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場地的；
??? (十二)拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
??? (十三)被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
??? (十四)醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
??? (十五)被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
??? (十六)未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
??? (十七)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或被列為失信被執(zhí)行人的；
??? (十八)因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議；
??? (十九)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；
??? (二十)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。
??? 第五十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止、終止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止、終止或解除。
??? 第五十二條定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保支付資格相關(guān)人員違反協(xié)議管理要求的，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分管理，視記分情況，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
??? 第五十三條定點(diǎn)零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第六章?定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督
??? 第五十四條醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
??? 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、審核、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。
??? 第五十五條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
??? 第五十六條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。
??? 第五十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止、終止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為涉及其他行政部門職責(zé)的，及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，由醫(yī)療保障行政部門移交相關(guān)部門處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。
??? 醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
??? 第五十八條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，可以開展聯(lián)合檢查，加強(qiáng)部門的信息交換和共享，推廣使用信息技術(shù)，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第七章?附則
??? 第五十九條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行。
??? 第六十條本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
??? 零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。
??? 定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
??? 醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
??? 第六十一條省級(jí)醫(yī)療保障行政部門制定并定期修訂本省醫(yī)保協(xié)議范本，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定本省經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)加強(qiáng)和完善醫(yī)保協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章，和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見。
??? 第六十二條本辦法施行期間，國家法律法規(guī)和政策發(fā)生調(diào)整的，以國家規(guī)定為準(zhǔn)。
??? 第六十三條本辦法由陜西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2026年2月1日起施行。