??? 2026年4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行?！秾?shí)施細(xì)則》對(duì)欺詐騙保主觀(guān)故意的認(rèn)定規(guī)則作了明確規(guī)定。
??? 一是堅(jiān)持“客觀(guān)行為推定”原則，依法明確舉證責(zé)任。在欺詐騙保案件中，直接證明行政相對(duì)人內(nèi)心“主觀(guān)故意”往往非常困難。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》和最高法裁判有關(guān)意見(jiàn)，行政處罰對(duì)行政相對(duì)人的主觀(guān)過(guò)錯(cuò)采取客觀(guān)推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀(guān)過(guò)錯(cuò)。除非行政相對(duì)人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀(guān)過(guò)錯(cuò)的，不予行政處罰。
??? 《實(shí)施細(xì)則》在法律責(zé)任章節(jié)第二十八條規(guī)定，要求首先存在《條例》第三十八條規(guī)定的分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、串換藥品等客觀(guān)違法事實(shí)，在此基礎(chǔ)上若機(jī)構(gòu)實(shí)施特定組織誘導(dǎo)行為（如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財(cái)物或服務(wù)等），應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取基金的主觀(guān)故意。推定的合理性在于組織誘導(dǎo)行為本身就是主觀(guān)意圖的外在表現(xiàn)，其行為整體指向明確。當(dāng)事人若主張自己無(wú)欺詐騙保的主觀(guān)故意，必須自行提供充分證據(jù)，否則將承擔(dān)騙保的法律責(zé)任。
??? 二是細(xì)化騙保行為具體情形，設(shè)定違法客觀(guān)行為禁區(qū)。除了主觀(guān)故意的推定規(guī)則，《實(shí)施細(xì)則》還對(duì)各類(lèi)機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的規(guī)定、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的規(guī)定和第二十七條五種“其他騙取醫(yī)保基金支出的行為”的規(guī)定。這些客觀(guān)行為可直接認(rèn)定為欺詐騙保，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。