醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，年底將至，為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保基金使用行為，防止突擊刷卡，維護基金安全，現就嚴禁違規(guī)突擊使用醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的有關事項公告如下:
??? 一、定點醫(yī)藥機構應遵守以下規(guī)定
??? (一)不得為清空門診統(tǒng)籌和門診慢特病年度限額違規(guī)集中刷卡；
??? (二)不得超量開藥；
??? (三)不得將非醫(yī)保藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、門特藥品報銷；
??? (四)禁止將醫(yī)?？ㄗ?yōu)椤百徫锟ā保T導、協(xié)助參保人員刷醫(yī)保個人賬戶購買牙刷、牙線、美瞳隱形眼鏡、防曬口罩和防曬袖(備案為醫(yī)用隔離墊)、醫(yī)用護膚品(如面膜、洗面奶)等非醫(yī)療作用的醫(yī)療器械；
??? (五)不得傳輸虛假數據進行醫(yī)保報銷；
??? (六)不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;
??? (七)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算;
??? (八)不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;
??? (九)不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方等有關資料；
??? (十)不得誘導或協(xié)助參保人員購藥后倒賣“回流藥”；
??? (十一)不得收集、滯留參保人員醫(yī)療保障憑證；
??? (十二)不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及《醫(yī)療保障定點服務協(xié)議》約定的條款；
??? (十三)不得發(fā)生造成醫(yī)?；饟p失的其他違法違規(guī)行為。
??? 二、參保人員應杜絕以下行為
??? (一)輕信不實傳言，為“醫(yī)保額度年底清零”而進行無診療需求的集中、囤積性購藥，造成醫(yī)藥資源浪費；
??? (二)將本人醫(yī)保憑證(社?？ā⑨t(yī)保電子憑證)交由他人冒名使用，或使用他人憑證就醫(yī)購藥；
??? (三)參與定點藥店組織的醫(yī)保套現、兌換物品等違法違規(guī)活動，轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
??? (四)與醫(yī)藥機構合謀，虛構就醫(yī)購藥記錄，向定點醫(yī)藥機構提供本人醫(yī)保憑證，以“空刷”“套刷”等方式套取醫(yī)?；?；
??? (五)使用醫(yī)保個人賬戶購買非醫(yī)療作用的藥品、醫(yī)療器械；
??? (六)造成醫(yī)?；饟p失的其他違法違規(guī)行為。
??? 三、嚴肅查處違法行為
??? 通過大數據分析，發(fā)現統(tǒng)籌基金金額異常增長，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將開展檢查，違法違規(guī)行為一經查實，將依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》嚴肅處理。定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保定點服務協(xié)議。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算12個月。根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，定點醫(yī)藥機構以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，對組織、策劃、實施人員以詐騙罪定罪處罰;行為人以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，以詐騙罪定罪處罰。
??? “醫(yī)?；鸩皇恰粕狻?，是‘保命錢’，必須用在刀刃上?！闭埲袇⒈Ｈ藛T、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店共同監(jiān)督。若發(fā)現上述情況，請撥打舉報電話，提供欺詐騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題線索，經查證屬實的，按照有關規(guī)定獎勵，最高20萬元，并對舉報人信息嚴格保密。
定西市醫(yī)療保障局
2025年12月10日