??? 為進(jìn)一步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）的文件精神，?我局起草了《汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)將該稿公開征求意見，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。書面意見請簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。
??公示時間：2021年6月2日至6月9日。
??聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。
??地址：汕尾市城區(qū)政和路市計劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）
??郵箱：SWYLBZDY@163.com
??郵編：516600
汕尾市醫(yī)療保障局
2021年6月2日
汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見
（征求意見稿）
??根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）的文件精神，?為進(jìn)一步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡稱醫(yī)共體）醫(yī)保支付方式改革工作， 結(jié)合我市實際，制定本實施意見。
??一、總體要求
??（一）指導(dǎo)思想
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，貫徹落實市委市政府“五醫(yī)聯(lián)動”改革，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，防范化解醫(yī)保基金運行風(fēng)險。
??（二）主要目標(biāo)
??堅持“保障基本、健全機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”的基本原則，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，2022年起，我市醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法（DRG）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項目付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，確保醫(yī)保基金支出年增速原則上不高于上年度全市平均增長水平。協(xié)同推動“五醫(yī)聯(lián)動”改革，全面建成醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系。
??二、重點任務(wù)
??（一）縣域全面推行總額預(yù)算管理
??實行醫(yī)共體改革的縣（市、區(qū)）推行縣域總額預(yù)算管理（城市醫(yī)療集團改革參照執(zhí)行），由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會同本級財政、衛(wèi)生健康部門按照基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，編制縣域醫(yī)保基金年度總額預(yù)算，并報市醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門核定后實施。
??1.合理編制縣域總額預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)?；鹗罩Q算為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、 質(zhì)量、能力等因素，由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會同本級財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體，通過談判方式，確定下一年度縣域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。
??縣域醫(yī)保基金年度總額預(yù)算=縣域上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+全市醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率）
??縣域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算原則上不高于縣域內(nèi)當(dāng)年基金收入提取8%風(fēng)險調(diào)劑金后的額度。
??2.科學(xué)分配預(yù)算支出額度。根據(jù)初步確定縣域醫(yī)保基金年度總額預(yù)算，合理分配普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用和大病保險費用等支出項目預(yù)算。
??（一）普通門診支出：按人頭付費測數(shù)，參照近3年普通門診就醫(yī)人次數(shù)、人次平均醫(yī)療費用以及增長率測算。
??（二）門診特殊病種支出：按病種按人頭付費測算，參照近3年門診特定病種分類，并按各病種就醫(yī)人次數(shù)、人次平均醫(yī)療費用以及增長率測算。
??（三）住院醫(yī)療費用支出：按照上年度醫(yī)保基金住院費用結(jié)算可分配總額、近3年住院醫(yī)療費用平均增長率，綜合考慮本年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素測算，原則上不超過省、市下達(dá)的醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)。
??（四）大病保險保費支出：按照本年度醫(yī)保基金收入預(yù)算、大病保險合同約定的籌資費率以及近3年落實特殊人群傾斜政策據(jù)實結(jié)算保費測算。
??（五）醫(yī)保基金支付范圍的其他費用支出：按照上年醫(yī)?；鹌渌M用結(jié)算項目、本年度有關(guān)政策調(diào)整等有關(guān)實際情況綜合分析測算。
??以上五項費用支出預(yù)算總額原則上不超過縣域年度醫(yī)保基金總額預(yù)算。
??3.確定醫(yī)共體年度付費總額。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)縣域醫(yī)?；饘嶋H收支情況，計算醫(yī)共體年度付費總額。
??醫(yī)共體年度付費總額=縣域醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額-普通門診費用（縣域內(nèi)非醫(yī)共體、縣外市內(nèi)、市外定點醫(yī)療機構(gòu)）-門診特定病種費用（同上）-住院費用（同上）-零星報銷住院費用（不含已納入醫(yī)院按點數(shù)結(jié)算部分）-大病保險保費支出-醫(yī)保基金支付范圍的其他費用支出
??醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鹗杖?、分配辦法由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門牽頭本級財政、衛(wèi)生健康部門制定，并報市醫(yī)保部門備案。
??4.優(yōu)化決算管理機制?？h域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算按照財政資金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，原則上期間不作調(diào)整。預(yù)算執(zhí)行中按照收支項目分類管理，年度決算時，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況由市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相應(yīng)調(diào)整。
??（1）項目結(jié)算。大病保險費用引入第三方商業(yè)保險機構(gòu)承保，統(tǒng)一按照全市大病保險合同約定結(jié)算。年度保費結(jié)算出現(xiàn)結(jié)余，由醫(yī)保基金留用；年度保費結(jié)算出現(xiàn)超支，優(yōu)先在縣域當(dāng)年度提取風(fēng)險調(diào)劑金中支付。
??（2）分類結(jié)算。大病保險保費按年度支出預(yù)算在縣域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算中扣減，醫(yī)共體以外其他所有醫(yī)?；鹬С霭错椖繐?jù)實結(jié)算，在年度總額預(yù)算中列支。
??醫(yī)保基金年度決算時，對于確因政策變動、重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會同本級財政、衛(wèi)生健康部門提出調(diào)整方案，報市醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門審定。
??（二）住院費用實行按 DRG點數(shù)法付費
??2022年起，全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費結(jié)算，醫(yī)共體縣域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)在月度預(yù)付、年度清算時執(zhí)行全市統(tǒng)一結(jié)算政策。
??1.全市統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼和醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。
??2.全市的DRG分組使用國家版CHS-DRG分組方案進(jìn)行分組，DRG分組標(biāo)準(zhǔn)、基準(zhǔn)點數(shù)和點數(shù)調(diào)整系數(shù)由市醫(yī)保部門頒布并定期調(diào)整。
??3.全市定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一付費結(jié)算、資金撥付。
??（三）建立激勵約束機制
??建立“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制。年度決算時，由市、縣醫(yī)保經(jīng)辦根據(jù)縣域年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算、縣域醫(yī)?；饘嶋H收支情況、定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算和異地就醫(yī)結(jié)算等數(shù)據(jù)計算醫(yī)共體年度付費總額、年度應(yīng)償付總額，將醫(yī)共體列為獨立結(jié)算機構(gòu)，并按以下方法計算：
??1.縣域年度總額預(yù)算大于年度決算支出總額時，結(jié)余部分醫(yī)共體留用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)共體年度付費總額結(jié)算支付。
??2.縣域年度總額預(yù)算小于年度決算支出總額時，醫(yī)共體年度應(yīng)償付總額與年度付費總額的差額部分，由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)20%、縣級醫(yī)共體負(fù)擔(dān)80%。
??（四）建立健全協(xié)同配套機制
??按照市委、市政府“五醫(yī)聯(lián)動”改革部署，協(xié)調(diào)配合醫(yī)改部門完善機制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。
??1.支持分級診療制度。合理確定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例，調(diào)整不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比例差距。對在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，不再重復(fù)計算起付線，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。
??2.嚴(yán)格藥品耗材集中采購。醫(yī)共體要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省藥品、醫(yī)用耗材集中采購政策，降低醫(yī)藥費用成本。積極探索建立醫(yī)共體統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械采購、配送機制，支持醫(yī)共體針對議價品種在藥品采購平臺以醫(yī)共體為單位或委托第三方自行議價，并由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院按規(guī)定統(tǒng)一支付藥品采購費用。
??3.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、 有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費用總量。通過集中采購、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調(diào)價空間的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
??4.支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站開展預(yù)防保健工作，將家庭醫(yī)生服務(wù)包中的基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，支持家庭醫(yī)生提供上門巡診和藥品服務(wù)。加強鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，實現(xiàn)參保人員在村衛(wèi)生站門診就醫(yī)享受醫(yī)保即時報銷，形成醫(yī)共體內(nèi)縣、鎮(zhèn)、村三級聯(lián)動機制。
??5.強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作，推進(jìn)基于DRG大數(shù)據(jù)基金監(jiān)管系統(tǒng)的運用。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，定點醫(yī)療機構(gòu)要實時上傳就診病人的醫(yī)療費用信息。加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時預(yù)警基金支出增長過快的風(fēng)險隱患。
??6.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服” 改革，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)反饋、年中重點約談、全程跟蹤分析”的程序，對費用指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評價。重點發(fā)揮醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學(xué)、互評、互審等方式，提高醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)管理水平。
??7.健全監(jiān)測指標(biāo)評價體系。發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц陡軛U調(diào)節(jié)作用，通過醫(yī)共體就醫(yī)秩序、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況、基層健康管理水平等維度，重點考核縣域住院率、醫(yī)療費用增長率、自費率、重復(fù)住院率和家庭醫(yī)生簽約、群眾滿意度等情況，采用定性、定量指標(biāo)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革落實情況，推動醫(yī)共體良性發(fā)展。
??三、工作安排
??（一）制定配套政策。2021年9月前，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局牽頭制定醫(yī)共同體結(jié)算辦法；2021年12月前，各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院配套出臺管理辦法，明確時間表、路線圖，并報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。
??（二）實施DRG付費。2022年1月起，全市DRG點數(shù)法付費正式實施，醫(yī)共體實施總額預(yù)算管理下，按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法（DRG）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項目付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革同時啟動。
??（三）深化改革成果。逐步推進(jìn)全市完成醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，全面實施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步鞏固完善 DRG點數(shù)法付費、門診按人頭付費、精神疾病和殘疾兒童康復(fù)按床日付費，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點DRG支付方式。
??四、保障措施
??（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)共體改革是我市“五醫(yī)聯(lián)動”改革重要內(nèi)容之一，各縣（市、區(qū)）要高度重視醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，專門成立改革工作專門班，加強組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。各相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的人財物的落實。
??（二）明確職責(zé)，加強責(zé)任落實。醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，完善與醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法，制定實施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財政部門要將改革成效作為醫(yī)共體建設(shè)獎補資金分配的重要因素。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)?？冃Э己思胺峙渲贫鹊认嚓P(guān)配套管理辦法，完善基于DRG改革的財務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等與業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁，準(zhǔn)確上傳明細(xì)數(shù)據(jù)；加強對縣域參保人員的就診費用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
??（三）宣傳培訓(xùn)，加強督促檢查。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，積極向廣大群眾和醫(yī)療機構(gòu)宣講醫(yī)保支付方式改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，通過實地調(diào)研、加強督查、定期評估等方式，有序推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門和有關(guān)單位要列出清單、明確責(zé)任、限時整改，確保醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革取得實效。
??附件：汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障監(jiān)管與績效評價清單
附件：
汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障監(jiān)管與績效評價清單
??（一）醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測情況
??1.建設(shè)人、財、物實現(xiàn)統(tǒng)一的緊密型醫(yī)共體。
??2.建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機制，開通異地就醫(yī)綠色通道。
??3.醫(yī)共體縣域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)一采用總額預(yù)算下的DRG點數(shù)付費結(jié)算。合理確定本地基層病組，基層病組實行同病同治同價。
??4.加強鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，參保人在村衛(wèi)生站門診就醫(yī)時, 醫(yī)保實時報銷，實現(xiàn)小病不出村。
??5.建立高值醫(yī)用耗材合理使用辦法。
??（二）醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)管理情況?
??6.納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。
??7.加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，醫(yī)保基金實行總額控制、點數(shù)計算、按月預(yù)付、年終清算。
??8.全面推行以按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法（DRG）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項目付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
??9.建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度，制定規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)和異地轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保報銷比例。參保人員因病情需要向縣外、市外異地轉(zhuǎn)診時，要按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。
??10.醫(yī)共體按國家、省、市的統(tǒng)一部署，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。
??11.支持醫(yī)共體在藥品采購平臺以醫(yī)共體為單位自行議價。
??12.支持醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)一按規(guī)定及時支付醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)采購費用。?
??（三）醫(yī)共體醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)和績效評價
??13.縣域內(nèi)基本醫(yī)療保險參保人住院率逐年提升。
??14.縣域醫(yī)療費用增長控制在10%以下。
??15.自費率不超過10%。
??16.合理設(shè)立重復(fù)住院率。
??17.家庭醫(yī)生簽約率逐年提高。明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具體內(nèi)容和簽約服務(wù)費用分配。
??18.群眾滿意度。
??19.年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)保騙保事件。
??20.年度內(nèi)未收到推逶病人的投訴。
??21.強化醫(yī)保績效評價，并將醫(yī)共體的績效評價結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。