各有關(guān)單位：
??為深化醫(yī)保支付方式改革，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家、廣東省及本市相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實際，我局制定了《深圳市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)實施細(xì)則》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
??特此通知。
深圳市醫(yī)療保障局
2025年7月11日
深圳市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)實施細(xì)則
第一章 總則
??第一條?為了進(jìn)一步規(guī)范本市按病種分值（以下簡稱DIP）付費(fèi)工作，提高醫(yī)保基金使用效率，推動建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，更好地維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費(fèi)管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）以及相關(guān)文件要求，制定本實施細(xì)則。
??第二條?DIP付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。DIP付費(fèi)以大數(shù)據(jù)為支撐，將區(qū)域總額預(yù)算、點(diǎn)數(shù)法和本地實際相結(jié)合，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??第三條?DIP付費(fèi)堅持保障基本、預(yù)算管理，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅持公開透明、溝通協(xié)商，堅持科學(xué)測算、動態(tài)調(diào)整，堅持因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)。
??第四條?本市醫(yī)保住院醫(yī)療（包括日間醫(yī)療等）費(fèi)用結(jié)算主要實行DIP付費(fèi)。實行按床日付費(fèi)的病例組成床日病種，納入DIP總額預(yù)算管理。
??參保人員住院期間發(fā)生國家、廣東省、本市規(guī)定的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，不列入住院的醫(yī)療總費(fèi)用核算范圍，不納入DIP總額預(yù)算管理，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付。
??特需醫(yī)療服務(wù)價格項目超出其相應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)價格項目標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、“免陪照護(hù)服務(wù)”項目費(fèi)用以及符合相關(guān)政策規(guī)定且不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不列入住院的醫(yī)療總費(fèi)用核算范圍，不納入DIP總額預(yù)算管理。
??第五條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定完善DIP付費(fèi)政策和考核評價工作規(guī)則，建立健全醫(yī)保支付方式改革專家組、醫(yī)保支付制度專家評議組織和醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作機(jī)制，對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定、支付結(jié)算、考核評價等工作進(jìn)行指導(dǎo)、審核和監(jiān)督。
??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、廣東省以及本市醫(yī)療保障政策要求，積極推進(jìn)DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，做好協(xié)議管理、結(jié)算清算、考核評價、審核檢查、談判協(xié)商等經(jīng)辦管理工作；制定DIP年度可分配資金總額、病種目錄庫、分值管理、機(jī)構(gòu)系數(shù)等核心要素，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制；開展DIP付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測分析；做好與國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)接口的對接，加強(qiáng)數(shù)據(jù)上傳、治理和應(yīng)用。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全與DIP付費(fèi)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；做好內(nèi)部結(jié)算系統(tǒng)信息化改造，落實醫(yī)保編碼規(guī)范使用，提高數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量；及時準(zhǔn)確完成月度結(jié)算和年度清算等數(shù)據(jù)資料的報送工作。
第二章 區(qū)域總額預(yù)算
??第六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，結(jié)合本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支實際情況，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，合理擬定年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算。
??第七條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以上年度DIP統(tǒng)籌基金支出為基礎(chǔ)，綜合考慮參保人員結(jié)構(gòu)變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素，在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算內(nèi)擬定DIP年度可分配資金總額，報市醫(yī)療保障行政部門審定。DIP年度可分配資金總額增長率按照國家、廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第八條?在DIP年度可分配資金總額之內(nèi)設(shè)置風(fēng)險調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時合理超支分擔(dān)，風(fēng)險調(diào)節(jié)金按照DIP年度可分配資金總額的2%計入。
??第九條?DIP年度可分配資金總額扣除風(fēng)險調(diào)節(jié)金后，分為基準(zhǔn)預(yù)算總額和增量預(yù)算總額?；鶞?zhǔn)預(yù)算總額原則上為上年度DIP統(tǒng)籌基金支出，可以結(jié)合本市實際適度調(diào)整；增量預(yù)算總額原則上為扣除風(fēng)險調(diào)節(jié)金的DIP年度可分配資金總額與基準(zhǔn)預(yù)算總額的差值部分。
第三章 病種目錄庫
??第十條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以國家醫(yī)療保障部門制定的DIP病種目錄庫為基礎(chǔ)，按照國家的分組規(guī)則，結(jié)合廣東省有關(guān)規(guī)定以及本市實際，擬定本市DIP病種目錄庫，報市醫(yī)療保障行政部門審定，予以標(biāo)識后報國家醫(yī)療保障局備案。
??第十一條?本市病種主要包含以下類型：
??（一）核心病種。指基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷和治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，按照“疾病診斷+治療方式”規(guī)則組合形成的病種。原則上將全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例達(dá)到臨界值以上的病種作為核心病種，臨界值由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整。
??（二）綜合病種。指按照疾病診斷分類章節(jié)或者類目和治療方式組成的病種。原則上將全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例不超過臨界值的病種作為綜合病種。
??（三）基層病種。指在核心病種中選擇符合基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜基層開展的病種。
??（四）中醫(yī)優(yōu)勢病種。指以純中醫(yī)或者以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種。
??（五）床日病種。指康復(fù)醫(yī)療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定，可以按床日付費(fèi)的病種。
??（六）國家、廣東省規(guī)定的其他病種。
??第十二條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家和省醫(yī)療保障部門部署和工作實際，以遵循臨床實際、保障合理診療需求、推動醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的原則，結(jié)合本市醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等因素，采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估相結(jié)合的方式，適時調(diào)整本市病種目錄庫。
第四章 分值管理
??第十三條?選擇“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。本市各類病種分值按照下列規(guī)則計算：
??（一）核心病種、綜合病種分值=各核心病種、綜合病種次均醫(yī)療費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000。
??（二）基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種分值=各基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種次均醫(yī)療費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000。
??基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種次均醫(yī)療費(fèi)用參照廣東省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市歷史醫(yī)療費(fèi)用綜合確定。
??（三）床日病種分值=各床日病種床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000。
??各床日病種床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=床日病例醫(yī)療總費(fèi)用÷住院總床日數(shù)。
??（四）其他病種按照國家、廣東省相關(guān)規(guī)定計算病種分值。
??第十四條?在病種目錄庫基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥或者并發(fā)癥指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、年齡特征、監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)等因素，對病種進(jìn)行細(xì)化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可以通過設(shè)立系數(shù)調(diào)節(jié)分值。具體應(yīng)用如下：
??（一）輔助分型的應(yīng)用條件
??輔助分型（監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)輔助分型除外）的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)同時滿足以下條件：
??1.某一病種費(fèi)用變異系數(shù)大于一定數(shù)值；
??2.近三年內(nèi)納入某一病種輔助分型的病例數(shù)大于一定數(shù)量；
??3.輔助分型費(fèi)用變異系數(shù)較該病種費(fèi)用變異系數(shù)下降幅度大于一定比例。
??病種費(fèi)用變異系數(shù)、病例數(shù)量、下降幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整。
??（二）納入輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)計算的病例條件
??納入輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)計算的病例應(yīng)當(dāng)同時滿足以下條件：
??1.符合輔助分型的類型和分型規(guī)則；
??2.0.4≤病例醫(yī)療總費(fèi)用與同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的比值≤4。
??（三）輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)的確定
??某一病種輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)=該輔助分型病例次均醫(yī)療費(fèi)用÷該病種次均醫(yī)療費(fèi)用。
??（四）輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)的應(yīng)用
??輔助分型病例分值=某一病種分值×該病種輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)。
??基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種不納入輔助分型范圍。
??第十五條?當(dāng)病例醫(yī)療總費(fèi)用在同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的2倍以上或者0.5倍以下時，視為偏差病例，其分值按照下列規(guī)則進(jìn)行計算：
??（一）費(fèi)用超高病例分值=｛[（該病例醫(yī)療總費(fèi)用÷同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用）－2]×0.8+1｝×該病種分值。
??（二）費(fèi)用超低病例分值=該病例醫(yī)療總費(fèi)用÷同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用×該病種分值。
??入組核心病種且應(yīng)用三四級手術(shù)治療的病例，因合理原因?qū)е沦M(fèi)用超低，可以探索實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、專家評審的機(jī)制，經(jīng)評審?fù)ㄟ^的病例按照該病種分值計入總分值。
??已按照輔助分型調(diào)節(jié)分值的病例不再納入偏差病例分值調(diào)節(jié)機(jī)制范圍。
第五章 特殊病例、特殊項目評議機(jī)制
??第十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實際情況，對不適合按DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的住院病例，申請?zhí)厥獠±龁为?dú)評議（以下簡稱特例單議）。特例單議數(shù)量不超過該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按DIP付費(fèi)人次的千分之五。省內(nèi)異地就醫(yī)病例，與本地病例采取相同規(guī)則。
??（一）符合以下情形之一的病例可以申請?zhí)乩龁巫h：
??1.住院時間長；
??2.醫(yī)療費(fèi)用高；
??3.復(fù)雜危重癥或者多學(xué)科聯(lián)合診療；
??4.運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)或者創(chuàng)新藥耗。創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)指近3年內(nèi)獲得國家自然科學(xué)獎、技術(shù)發(fā)明獎、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎的，或者經(jīng)國家、廣東省、本市衛(wèi)生健康行政部門評審認(rèn)定并公布的臨床高新技術(shù)、臨床重大技術(shù)或者臨床特色技術(shù)。
??（二）存在以下情形之一的病例評議不予通過：
??1.被認(rèn)定為不符合診療規(guī)范，或存在過度診療；
??2.被認(rèn)定為因不合理使用高值藥品、耗材或者醫(yī)療服務(wù)項目導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高；
??3.未在規(guī)定時間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳；
??4.因評估資料不全導(dǎo)致無法做出評估結(jié)論，或者提供虛假材料。
??第十七條?由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起特例單議申請，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月或者季度組織評審，并及時公布結(jié)果。具體流程由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
??第十八條?對評審?fù)ㄟ^的特殊病例，不再納入輔助分型、偏差病例分值調(diào)節(jié)機(jī)制范圍，按照評審結(jié)果重新核定分值，直接計入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值。對評審不通過的病例，仍按DIP付費(fèi)有關(guān)規(guī)則進(jìn)行結(jié)算。
??第十九條?運(yùn)用創(chuàng)新或者前沿醫(yī)療技術(shù)的病例，累計達(dá)到一定數(shù)量并符合病種成組條件的，經(jīng)專家評議組織評議、市醫(yī)療保障行政部門審定后，可以增補(bǔ)為病種目錄庫核心病種。
??第二十條?符合下列情形之一的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特殊項目申請：
??（一）運(yùn)用對DIP病種分值有較大影響的前沿醫(yī)療技術(shù)或者臨床綜合評價結(jié)果好的藥品，具體目錄另行公布。
??（二）運(yùn)用符合條件的罕見病治療藥品或者腫瘤靶向治療、免疫治療、化療藥品（不含單獨(dú)支付藥品）。
??（三）運(yùn)用“港澳藥械通”產(chǎn)品。
??第二十一條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保支付方式改革專家組對特殊項目進(jìn)行評議，經(jīng)評議審核通過的，確定為特殊項目。按照下列規(guī)則確定加成分值：
??（一）當(dāng)病例分值≤（該病例醫(yī)療總費(fèi)用－特殊項目費(fèi)用）核算的分值時，特殊項目加成分值=特殊項目費(fèi)用核算的分值。 ??
??（二）當(dāng)病例分值＞（該病例醫(yī)療總費(fèi)用－特殊項目費(fèi)用）核算的分值時，特殊項目加成分值=該病例醫(yī)療總費(fèi)用核算的分值－病例分值，特殊項目加成分值最低為0。
??病例分值原則上為所在病種分值，但病例經(jīng)輔助分型或者偏差病例分值調(diào)節(jié)后，病例分值按照調(diào)節(jié)后的分值確定。
第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)
??第二十二條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、價格檔次、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣纫蛩睾侠碓O(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)包括基本系數(shù)和加成系數(shù)。
??基層病種、床日病種不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計算，中醫(yī)優(yōu)勢病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)為1。
??第二十三條?以全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均醫(yī)療費(fèi)用為1，按照同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種的平均醫(yī)療費(fèi)用比例關(guān)系確定基本系數(shù)。
??第二十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)按照下列規(guī)則確定：
??（一）高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)
??國家醫(yī)學(xué)中心，加成系數(shù)增加5%；廣東省醫(yī)學(xué)中心，加成系數(shù)增加3%。
??國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位、國家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院，加成系數(shù)增加2%；廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)單位，加成系數(shù)增加1%；深圳市高水平醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)單位，加成系數(shù)增加0.5%。
??同一機(jī)構(gòu)獲得多個稱號的，按照系數(shù)最高的稱號予以加成。
??（二）重點(diǎn)?？葡禂?shù)
??獲評國家、廣東省、本市臨床醫(yī)學(xué)研究中心的，每增設(shè)一個，加成系數(shù)分別增加2%、1%、0.5%。
??獲評國家、廣東省、本市衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的重點(diǎn)專（學(xué)）科的，每增設(shè)一個，加成系數(shù)分別增加1%、0.3%、0.1%。
??同一?？偏@得多個稱號的，按照系數(shù)最高的稱號予以加成。
??（三）廣東省醫(yī)藥服務(wù)考核評價系數(shù)
??在廣東省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評價中，總得分全省前10%的，加成系數(shù)增加0.2%；單項維度得分全省前10%的，加成系數(shù)增加0.05%，累計不超過0.1%。
??（四）兒童、老年人系數(shù)
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治6歲及以下兒童或者60歲及以上老年人的，符合年齡條件的病例加成系數(shù)增加1%。
??（五）國家、廣東省以及本市規(guī)定的其他加成系數(shù)。
??國家、廣東省以及本市每層級合計加成系數(shù)最高分別不超過5%、3%、1%，其中第（二）項合計加成系數(shù)最高分別不超過3%、2%、0.5%。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將因加成系數(shù)增加撥付的醫(yī)?；鹩糜趯？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)和技術(shù)創(chuàng)新。
??第二十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因等級、價格檔次、高水平機(jī)構(gòu)建設(shè)、高水平學(xué)科建設(shè)等變動需調(diào)整系數(shù)的，應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，次月啟用新系數(shù)。
第七章 費(fèi)用結(jié)算和清算
??第二十六條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家、廣東省有關(guān)規(guī)定，對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療進(jìn)行基金預(yù)付，及時足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；穑跃徑舛c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感。
??第二十七條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定開展費(fèi)用申報結(jié)算工作。實行月預(yù)結(jié)算、年度清算。
??第二十八條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報月度結(jié)算費(fèi)用按月予以預(yù)結(jié)算，月預(yù)結(jié)算費(fèi)用原則上按照月度預(yù)清算總額計算，超出實際醫(yī)?；鹩涃~金額的納入年度清算。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)清算總額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值×基準(zhǔn)點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額。
??該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值=∑（各核心病種、綜合病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種分值×當(dāng)月各病種病例數(shù)×當(dāng)月機(jī)構(gòu)系數(shù)）+∑（各基層病種分值×當(dāng)月各基層病種病例數(shù)）+Σ（各床日病種分值×當(dāng)月各床日病種床日數(shù)）。
??基準(zhǔn)點(diǎn)值=年度基準(zhǔn)預(yù)算總額÷上年度記賬比例÷∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值根據(jù)上年度基準(zhǔn)分值、增量分值和實際清算分值計算：
??若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實際清算分值≤上年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值=上年度實際清算分值。
??若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實際清算分值＞上年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基準(zhǔn)分值+上年度增量分值×（上年度浮動點(diǎn)值÷上年度基準(zhǔn)點(diǎn)值）。
??政策執(zhí)行首年以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實際清算分值為基礎(chǔ)，結(jié)合政策變化等因素，合理確定年度基準(zhǔn)分值。當(dāng)年新增為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同樣適用本款。
??第二十九條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DIP年度可分配資金總額，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展本市醫(yī)療費(fèi)用年度清算。年度清算按照下列規(guī)則確定：
??（一）確定年度預(yù)清算總額
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值=Σ該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各月分值×DIP專項考核系數(shù)。
??若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值≤年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額為基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額。
??基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值×基準(zhǔn)點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額。當(dāng)年新增為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同樣適用本款。
??若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值＞年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額=基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額+增量部分預(yù)清算總額。
??該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額=年度基準(zhǔn)分值×基準(zhǔn)點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度基準(zhǔn)分值÷年度預(yù)清算分值）。
??該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增量部分預(yù)清算總額=年度增量分值×浮動點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度增量分值÷年度預(yù)清算分值）。
??年度增量分值=年度預(yù)清算分值-年度基準(zhǔn)分值，最低為0。
??浮動點(diǎn)值=（增量預(yù)算總額+基準(zhǔn)預(yù)算總額剩余部分）÷本年度記賬比例÷Σ各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度增量分值。若浮動點(diǎn)值大于基準(zhǔn)點(diǎn)值，按照基準(zhǔn)點(diǎn)值計算。
??（二）確定結(jié)余留用或者超支分擔(dān)比例
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實際醫(yī)?；鹩涃~金額與年度預(yù)清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）低于（含）100%的，為基金結(jié)余；高于100%的，為基金超支。
??1.基金使用率＜70%的，結(jié)余留用比例=0；
??2.70%≤基金使用率＜90%的，結(jié)余留用比例=10%－12.5×（90%－基金使用率）3；
??3.90%≤基金使用率≤100%的，結(jié)余留用比例=1－基金使用率；
??4.100%＜基金使用率≤110%時，醫(yī)?；鹦璺謸?dān)金額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金超支部分×70%；
??5.基金使用率＞110%時，醫(yī)?；鹦璺謸?dān)金額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸪?0%以內(nèi)部分×70%。超支10%以上部分醫(yī)?；鸩环謸?dān)。
??基金結(jié)余時，結(jié)余留用金額=年度預(yù)清算總額×結(jié)余留用比例。
??基金超支時，醫(yī)保基金需分擔(dān)金額由風(fēng)險調(diào)節(jié)金予以支付；風(fēng)險調(diào)節(jié)金不足支付的，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需分擔(dān)金額比例分配。
??（三）確定DIP年度醫(yī)保基金支付金額
??基金結(jié)余時，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實際醫(yī)保基金記賬金額+結(jié)余留用金額。
??基金超支時，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額+醫(yī)?；鹦璺謸?dān)金額。
??（四）確定應(yīng)撥付醫(yī)?；?
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算應(yīng)撥付費(fèi)用=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~－Σ按月預(yù)結(jié)算費(fèi)用。
??（五）確定二次分配資金金額
??DIP年度可分配資金總額在年度清算后有剩余的，進(jìn)行二次分配，確保DIP年度可分配資金總額全部用于結(jié)算清算，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次分配資金金額=（基準(zhǔn)預(yù)算總額+增量預(yù)算總額+風(fēng)險調(diào)節(jié)金）剩余部分×（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值÷Σ各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值）。
??第三十條?年度內(nèi)因醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊因素，對DIP年度可分配資金總額、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基準(zhǔn)分值點(diǎn)值產(chǎn)生重大影響的，市醫(yī)療保障行政部門可以結(jié)合實際，在年度清算時進(jìn)行適度調(diào)整。
??第三十一條?跨醫(yī)療保險年度結(jié)算的住院人次數(shù)和費(fèi)用，歸并到出院時所屬清算年度計算。
??第三十二條?參保人員住院前10天（不含住院當(dāng)天）內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與當(dāng)次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門診必需檢查檢驗費(fèi)用可以納入住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
??參保人員進(jìn)行檢查檢驗后未按照前款規(guī)定住院手術(shù)的，檢查檢驗費(fèi)用按照本市門診有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算。
??第三十三條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算時，同步按照國家、廣東省有關(guān)規(guī)定開展異地就醫(yī)費(fèi)用年度清算。
第八章 考核評價和審核檢查
??第三十四條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行考核，DIP專項考核系數(shù)根據(jù)考核結(jié)果確定。
??第三十五條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用各種技術(shù)手段，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用進(jìn)行審核，推進(jìn)按病種分值付費(fèi)智能審核；對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行核實，對初審?fù)ㄟ^的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)審；重點(diǎn)對分解住院、掛床住院、高套分值、降低入院標(biāo)準(zhǔn)或者疾病與手術(shù)操作編碼填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范等違反有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)異常情形的，按照有關(guān)規(guī)定以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議作相應(yīng)處理并與年度清算掛鉤；針對多發(fā)或者重大違規(guī)線索，可以交由市醫(yī)療保障行政部門開展專項檢查。
??第三十六條?鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
第九章 談判協(xié)商
??第三十七條?建立健全談判協(xié)商工作機(jī)制。堅持科學(xué)規(guī)范、公平公正、平等共商，市醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)保支付方式改革專家組和醫(yī)保支付制度專家評議組織，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分磋商，切實提升醫(yī)保支付方式改革的科學(xué)性、規(guī)范性和透明度。
??第三十八條?建立本市改革專家組，成員以各臨床學(xué)科的醫(yī)學(xué)專家為主，涵蓋醫(yī)保、藥學(xué)、檢驗、病案、質(zhì)控、財務(wù)、統(tǒng)計、價格、信息等方面專家。鼓勵高校和研究組織推薦社會公信力高的醫(yī)療保障管理、衛(wèi)生健康管理及編碼、統(tǒng)計、信息等專家參加。
??改革專家組實行動態(tài)管理機(jī)制，專家聘期為3年，可以連續(xù)任職，但不超過兩屆。
??改革專家組根據(jù)醫(yī)療保障部門的要求，對DIP病種目錄庫以及與醫(yī)保支付制度有關(guān)的其他事項提出意見建議；對特殊病例、特殊項目開展評審；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出異議的特殊病例等內(nèi)容進(jìn)行復(fù)審。
??第三十九條?建立本市專家評議組織，成員從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中產(chǎn)生，實行動態(tài)管理機(jī)制，原則上每一家提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以推薦1名代表，主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長（或者分管院長）、財務(wù)、醫(yī)保等業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。
??在專家評議組織中推選15名專家作為專家核心組，遴選核心組成員應(yīng)當(dāng)堅持專業(yè)性、代表性和中立性，兼顧不同級別、類型、學(xué)科類別。專家核心組成員任期1年，原則上不連續(xù)任職。
??專家評議組織根據(jù)醫(yī)療保障部門的要求，對DIP住院年度可分配資金總額、DIP病種目錄庫等核心要素進(jìn)行評議；為本市醫(yī)保支付管理工作提供決策建議、專業(yè)咨詢、理論指導(dǎo)和技術(shù)支撐；指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實醫(yī)保支付政策。
??通過召開議事會議的形式組織專家評議組織進(jìn)行評議。原則上每年至少召開一次評議組織議事會議。如遇特殊情況，可以臨時召開會議。
??第四十條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將改革專家組的評審結(jié)果、專家評議組織的評議結(jié)果作為確定DIP住院年度可分配資金總額、DIP病種目錄庫、費(fèi)用結(jié)算清算等的重要參考。
第十章 數(shù)據(jù)工作組
??第四十一條?市醫(yī)療保障行政部門組織建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，支持醫(yī)保支付方式改革縱深推進(jìn)。
??第四十二條?數(shù)據(jù)工作組成員由市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等組成。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表人數(shù)應(yīng)當(dāng)不少于8人，其中三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于2人，二級和一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于3人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表任期一年，原則上不連續(xù)任職。
??第四十三條?數(shù)據(jù)工作組實行召集人負(fù)責(zé)制。數(shù)據(jù)工作組召集人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)工作組的建立和管理，指導(dǎo)數(shù)據(jù)工作組開展工作，定期召集會議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。
??數(shù)據(jù)工作組根據(jù)醫(yī)療保障部門的要求，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布醫(yī)保基金運(yùn)行、總額預(yù)算、病種入組、結(jié)算清算等內(nèi)容，提高醫(yī)保工作的透明度；加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用與分析，定期形成數(shù)據(jù)分析簡報，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開；收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于數(shù)據(jù)分析、共享公開，以及醫(yī)保支付方式改革等方面的意見建議。
第十一章 附則
??第四十四條?本實施細(xì)則自2025年7月25日起施行，有效期5年?！渡钲谑嗅t(yī)療保障住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)（DIP）實施細(xì)則（試行）》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）同時廢止。國家、廣東省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。