各市（地）醫(yī)療保障局，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)有限公司人力資源部、中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)部、大慶石油管理局有限公司保險(xiǎn)中心：
??? 現(xiàn)將《黑龍江省醫(yī)療保障基金核查經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
黑龍江省醫(yī)療保障局
2026年3月16日
黑龍江省醫(yī)療保障基金核查經(jīng)辦規(guī)程
（試行）
第一章? 總則
??? 第一條 為落實(shí)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金核查責(zé)任，保障基金安全運(yùn)行，提高基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本規(guī)程。
??? 第二條 本規(guī)程適用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本省各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議以及參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況實(shí)施核查管理。
??? 第三條 醫(yī)療保障基金核查遵循依法依規(guī)、統(tǒng)一規(guī)范、協(xié)同高效、公平公正的原則。
??? 第四條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金核查管理。
??? 第五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)和監(jiān)督，加強(qiáng)與行政監(jiān)管的有效銜接，強(qiáng)化核查結(jié)果運(yùn)用，規(guī)范協(xié)議管理工作。
第二章? 職責(zé)分工與崗位設(shè)置
??? 第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障基金核查工作。異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核查。對參保地申請開展核查的費(fèi)用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助做好核查工作。
??? 第七條 醫(yī)療保障基金核查實(shí)行初審、復(fù)審兩級審核，合理配置不相容崗位人員，確保業(yè)務(wù)權(quán)限職責(zé)清晰，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制衡、相互監(jiān)督，根據(jù)崗位需要對各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行權(quán)限控制，建立各崗位數(shù)據(jù)訪問、操作、維護(hù)、保密等管理制度和有效的信息流轉(zhuǎn)反饋機(jī)制。
??? 第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備與核查范圍和工作量相適應(yīng)的核查人員。核查人員應(yīng)符合以下基本要求：
??? （一）具備醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)、法律、信息、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；
??? （二）掌握醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保障業(yè)務(wù)；
??? （三）取得開展醫(yī)療保障基金核查工作的相關(guān)資質(zhì)。
??? 第九條 各地市及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組建醫(yī)療保障基金核查專家?guī)欤瑢＜規(guī)斐蓡T從具有醫(yī)學(xué)、法律、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)背景和具有醫(yī)保行政管理、經(jīng)辦、基金監(jiān)管等工作經(jīng)驗(yàn)的人員中產(chǎn)生。
??? 第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備核查工作的必需設(shè)備，包括但不限于執(zhí)法記錄儀、計(jì)算機(jī)、攝像攝影和錄音器材等。可聘請符合條件的第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展核查。
第三章? 核查內(nèi)容及方式
??? 第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對下列內(nèi)容實(shí)施核查：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、落實(shí)醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況；
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等；
??? （三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用情況；
??? （四）參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況及遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定情況；
??? （五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的其他情況。
??? 第十二條 醫(yī)療保障基金核查類型。
??? （一）日常核查。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議及落實(shí)醫(yī)療保障政策情況開展日常核查；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核后發(fā)現(xiàn)的問題、智能審核發(fā)現(xiàn)的問題及對異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起的問題協(xié)同核查事項(xiàng)等開展日常核查。每年對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)至少開展一次核查。
??? （二）專項(xiàng)核查。根據(jù)年度專項(xiàng)工作計(jì)劃，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依職責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)核查。
??? （三）重點(diǎn)核查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務(wù)運(yùn)行中的突出問題或突發(fā)事件、投訴舉報(bào)線索等情況，實(shí)施重點(diǎn)事項(xiàng)核查。
??? 第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)、醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議可通過現(xiàn)場核查、非現(xiàn)場核查等方式開展核查工作。
??? 第十四條 采用現(xiàn)場核查方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位及人員實(shí)施核查時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過查閱和調(diào)取資料、巡查現(xiàn)場、詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行。
??? （一）核查準(zhǔn)備。準(zhǔn)備醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議、結(jié)算數(shù)據(jù)、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)等資料，制定核查工作方案、組織核查人員培訓(xùn)，配備電腦、執(zhí)法記錄儀、錄音筆等設(shè)備。
??? （二）核查通知。實(shí)施現(xiàn)場核查前，應(yīng)當(dāng)提前向被核查對象制發(fā)《醫(yī)療保障核查通知書》，寫明核查的有關(guān)內(nèi)容、時(shí)間安排、需要準(zhǔn)備的資料和有關(guān)要求事項(xiàng)。如遇緊急情況或因業(yè)務(wù)需要等特殊情況，可在實(shí)施核查時(shí)向被核查對象送達(dá)《醫(yī)療保障核查通知書》。
??? （三）核查實(shí)施。醫(yī)療保障核查實(shí)施時(shí)，核查人員應(yīng)不少于2人，應(yīng)向被核查對象表明身份并出示經(jīng)辦核查相關(guān)證件。
??? （四）調(diào)查取證。核查人員可通過查閱資料和調(diào)取數(shù)據(jù)、現(xiàn)場比對、問詢等方式進(jìn)行調(diào)查取證。詢問被核查對象時(shí)，應(yīng)當(dāng)制作詢問筆錄，被詢問人、記錄人和核查人員應(yīng)在詢問筆錄上簽名或蓋章確認(rèn)。拒不簽名或蓋章的，核查人員應(yīng)注明情況，并做好音像記錄。
??? 需留存現(xiàn)場證據(jù)的，核查人員應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。對被核查對象的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)制時(shí)，被核查對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)復(fù)制資料與原件無誤后，在復(fù)制資料上注明出處、頁數(shù)、復(fù)制時(shí)間以及“經(jīng)核對本件與原件一致”字樣，并簽名或蓋章。
??? （五）核查結(jié)論。現(xiàn)場核查工作結(jié)束后，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定得出核查結(jié)論，并告知被核查對象。
??? （六）需要異地調(diào)查取證的，可發(fā)書面函或通過全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)委托相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查取證，必要時(shí)可參與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查取證。
??? 第十五條 非現(xiàn)場核查可通過書面核查方式開展。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)核查需要，可要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送病案、處方等醫(yī)療文書、“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展情況及財(cái)務(wù)信息等；可要求定點(diǎn)零售藥店報(bào)送處方、經(jīng)營藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)信息；可調(diào)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)監(jiān)控視頻等。材料包括紙質(zhì)及電子數(shù)據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對提供材料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。實(shí)施書面核查前，應(yīng)當(dāng)向被核查對象制發(fā)《醫(yī)療保障核查通知書》，寫明核查的有關(guān)內(nèi)容、需要準(zhǔn)備的資料和有關(guān)要求事項(xiàng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好材料交接，填寫相關(guān)交接表單，并簽字確認(rèn)。
??? 第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)向被核查對象制發(fā)《醫(yī)療保障核查情況告知書》；被核查對象如有異議，有權(quán)在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行陳述申辯，并提供有關(guān)材料。被核查對象提出陳述申辯的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)核。
??? 第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在核查結(jié)束后形成《醫(yī)療保障核查處理意見書》，送達(dá)被核查對象。
??? 第十八條 被核查對象對核查處理意見仍存在異議的，有權(quán)提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，督促整改。
第四章? 資料歸檔
??? 第十九條 核查工作結(jié)束后，核查人員應(yīng)及時(shí)整理相關(guān)資料，制作案卷封面和卷內(nèi)文件目錄，裝訂成卷并進(jìn)行歸檔。
??? 第二十條 資料歸集整理范圍包括核查文書、佐證材料、檢查報(bào)告等與核查相關(guān)的資料。
??? 第二十一條 案卷歸檔后，任何單位、個(gè)人不得修改、增加、抽取案卷資料。
??? 第二十二條 智能監(jiān)管子系統(tǒng)核查的相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)以電子資料形式存儲(chǔ)在系統(tǒng)中，任何單位、個(gè)人不得擅自篡改、銷毀數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)信息真實(shí)、完整、安全。
第五章? 結(jié)果處理及運(yùn)用
??? 第二十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議處理；發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交醫(yī)療保障行政部門處理；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
??? 第二十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，中止、終止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等處理，應(yīng)及時(shí)報(bào)告同級醫(yī)療保障行政部門。
??? 第二十五條 核查結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金返還、預(yù)付金撥付、醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)療保障定點(diǎn)退出機(jī)制等相掛鉤。
??? 第二十六條 強(qiáng)化核查結(jié)果運(yùn)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)公布違規(guī)違約典型案例。
第六章? 風(fēng)險(xiǎn)控制
??? 第二十七條 核查處理結(jié)果要納入集體決策事項(xiàng)，會(huì)同相關(guān)內(nèi)部職能部門共同會(huì)商醫(yī)?；鸷瞬樘幚砬闆r。做好整體核查工作和風(fēng)險(xiǎn)把控工作，確保協(xié)議處理結(jié)果的一致性與公正性。
??? 第二十八條 各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查人員開展核查工作時(shí)應(yīng)遵守下列規(guī)定：
??? （一）不得妨礙被核查對象正常的工作秩序；
??? （二）不得泄露被核查對象的商業(yè)秘密和個(gè)人信息，不得將工作中獲取、知悉的被核查對象相關(guān)資料或者信息用于醫(yī)療保障以外的其他目的；
??? （三）不得泄露舉報(bào)人的相關(guān)信息；
??? （四）不得參與被核查對象安排的任何有礙公平公正開展核查工作的活動(dòng)。
??? 第二十九條 各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行回避制度。參與現(xiàn)場核查、審核裁量等工作的醫(yī)療保障部門工作人員、受委托的第三方機(jī)構(gòu)及其派出工作人員，有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)申請回避，被核查對象也有權(quán)以書面形式申請其回避：
??? （一）與被核查對象的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人或有直接利害關(guān)系的相關(guān)負(fù)責(zé)人存在親屬、經(jīng)濟(jì)利益或其他密切關(guān)系的；
??? （二）本人或所在第三方機(jī)構(gòu)與被核查對象存在業(yè)務(wù)合作、競爭關(guān)系或其他利害關(guān)系，可能影響核查工作公正實(shí)施的；
??? （三）其他可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的情形。
??? 對于第三方機(jī)構(gòu)人員提出的回避申請或由被核查對象提出的針對第三方機(jī)構(gòu)人員的回避申請，由委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查并作出是否回避的決定。經(jīng)確認(rèn)需要回避的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求第三方機(jī)構(gòu)立即更換合格人員，并對該機(jī)構(gòu)進(jìn)行記錄。因回避不當(dāng)對核查結(jié)果造成影響的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依據(jù)合同約定追究第三方機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
??? 第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立第三方的管理制度，第三方技術(shù)信息服務(wù)機(jī)構(gòu)或其工作人員發(fā)生管理制度所禁止行為的，除依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任外，委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)采取以下一項(xiàng)或多項(xiàng)處理措施：
??? （一）立即終止服務(wù)合同，并將該機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人列入醫(yī)療保障合作“黑名單”，在一定期限內(nèi)或永久禁止其參與醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目；
??? （二）建議其行業(yè)主管部門吊銷其相關(guān)資質(zhì)證書；
??? （三）將違規(guī)行為及處理結(jié)果向社會(huì)公告；
??? （四）因違規(guī)行為造成醫(yī)療保障基金或相關(guān)損失的，依法追究其賠償責(zé)任。
??? 第三十一條 數(shù)據(jù)安全與保密義務(wù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和受委托的第三方技術(shù)信息服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金核查工作中，必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及合同約定，履行以下義務(wù)：
??? （一）嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理。建立覆蓋數(shù)據(jù)全周期的內(nèi)部管控制度，嚴(yán)禁超越授權(quán)范圍訪問、使用醫(yī)療保障數(shù)據(jù)。
??? （二）認(rèn)真履行保密義務(wù)。不得以任何形式，向任何未經(jīng)授權(quán)的組織或個(gè)人非法提供、復(fù)制、公布、出售或變相交易醫(yī)療保障數(shù)據(jù)。
第七章? 附則
??? 第三十二條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的協(xié)議管理，參照本規(guī)程執(zhí)行。
??? 第三十三條 執(zhí)行中如遇國家或本省政策規(guī)定調(diào)整，按照調(diào)整政策規(guī)定執(zhí)行。
??? 第三十四條 本規(guī)程由黑龍江省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第三十五條 本規(guī)程自2026年4月1日起施行，有效期2年。