??? 墾利區(qū)持續(xù)深化醫(yī)保信用監(jiān)管體系建設(shè)，創(chuàng)新打造“信用+醫(yī)?！北O(jiān)管模式，融合社會(huì)信用信息平臺(tái)數(shù)據(jù)，推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域監(jiān)管更加精準(zhǔn)高效，為醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行和醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障。經(jīng)驗(yàn)做法入選全國(guó)數(shù)字化監(jiān)管典型案例、全國(guó)信用優(yōu)秀案例。
??? 一、創(chuàng)新信用評(píng)價(jià)機(jī)制，構(gòu)建分級(jí)分類監(jiān)管體系
??? 一是創(chuàng)新評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。改變傳統(tǒng)單一監(jiān)管模式，建立信用評(píng)價(jià)體系，設(shè)置減分項(xiàng)、加分項(xiàng)兩類指標(biāo)，從履行政策規(guī)定、服務(wù)協(xié)議約定、服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)?；鹗褂玫染S度開展全方位評(píng)價(jià)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)由高到低細(xì)分為七個(gè)等級(jí)，實(shí)現(xiàn)從粗放式管理向精細(xì)化評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。
??? 二是創(chuàng)新分級(jí)分類管理。根據(jù)上年度信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)全區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施精準(zhǔn)分級(jí)，實(shí)施差異化管理，對(duì)A+級(jí)機(jī)構(gòu)降低檢查頻次、優(yōu)先評(píng)優(yōu)表彰，對(duì)D級(jí)以下機(jī)構(gòu)作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，增加檢查頻次，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管資源配置優(yōu)化。
??? 三是創(chuàng)新結(jié)果運(yùn)用機(jī)制。健全信用評(píng)價(jià)與醫(yī)保支付、協(xié)議管理深度掛鉤，豐富拓展“信用+激勵(lì)”“信用+懲戒”結(jié)果雙向運(yùn)用，對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為A+級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，年初預(yù)撥資金按上年度結(jié)付率增加1—2個(gè)百分點(diǎn)撥付；B—C-級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，年初預(yù)撥資金按上年度結(jié)付率減少2—4個(gè)百分點(diǎn)撥付；對(duì)D級(jí)以下的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，年初預(yù)撥資金按最低比例撥付；連續(xù)兩年被評(píng)為D、D-級(jí)的，解除服務(wù)協(xié)議及法律、法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
??? 二、創(chuàng)新監(jiān)管執(zhí)法機(jī)制，構(gòu)建信用約束格局
??? 一是“駕照式”管理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)記分。借鑒交通管理理念，建立醫(yī)保違規(guī)行為量化記分制，按照違規(guī)性質(zhì)、涉及金額及社會(huì)影響程度，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員精準(zhǔn)記分，記分結(jié)果與醫(yī)保支付資格、協(xié)議管理深度掛鉤，形成“一處違規(guī)、處處受限”聯(lián)動(dòng)懲戒效應(yīng)。目前已完成14名定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格系統(tǒng)計(jì)分信息維護(hù)。
??? 二是“零容忍”懲戒，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。以“零容忍”態(tài)度整治違規(guī)行為，對(duì)常年不使用進(jìn)銷存系統(tǒng)、屢查不改的2家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除協(xié)議管理，目前累計(jì)解除12家、暫停15家、警示約談?wù)?1家，釋放“違規(guī)必查、查必有果”強(qiáng)烈信號(hào)。
??? 三是“多元化”協(xié)同，凝聚共治合力。強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，打破衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)療保障等職能部門執(zhí)法協(xié)作壁壘，構(gòu)建起“信用管理+監(jiān)督檢查+社會(huì)共治”多元監(jiān)管體系，執(zhí)法效能顯著提升。
??? 三、創(chuàng)新服務(wù)保障機(jī)制，構(gòu)建信用修復(fù)生態(tài)
??? 一是用好醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。通過運(yùn)用分析新型數(shù)據(jù)架構(gòu)，結(jié)合最新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)分析，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增幅過快、統(tǒng)籌范圍外費(fèi)用占比過高等問題進(jìn)行線上監(jiān)管，以數(shù)字化思維、智慧化手段規(guī)范檢查行為。
??? 二是推行“誠(chéng)墾分”全域信用承諾。在全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面推行“誠(chéng)墾分”信用承諾制度，通過組織簽訂承諾書、建立信用檔案、實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤管理等舉措，將信用建設(shè)深度融入機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)全過程。配套實(shí)施16項(xiàng)守信激勵(lì)與11項(xiàng)失信懲戒措施，對(duì)優(yōu)秀示范單位及個(gè)人給予正向激勵(lì)，對(duì)失信主體進(jìn)行有效約束。
??? 三是開展“管家式”信用修復(fù)服務(wù)。開展“兩書同送”試點(diǎn)改革，在送達(dá)行政處罰決定書同時(shí)送達(dá)行政處罰信用修復(fù)告知書，主動(dòng)告知公示期和修復(fù)流程，完善“管家式”信用修復(fù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)處罰與修復(fù)同步推進(jìn)，已協(xié)助2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)修復(fù)信用3次。