??? 一、出臺背景與目的
??? 為貫徹落實國家關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的決策部署，進一步強化全省醫(yī)療保障經辦機構的基金核查責任，規(guī)范核查行為，提高核查效率，保障醫(yī)療保障基金安全、高效、合理使用，維護參保人員的合法權益，黑龍江省依據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及國家相關文件精神，結合本省實際，制定了本《規(guī)程》。旨在通過明確核查職責、規(guī)范核查流程、統(tǒng)一核查標準、強化結果運用，構建一個依法依規(guī)、統(tǒng)一規(guī)范、協(xié)同高效、公平公正的醫(yī)療保障基金經辦核查體系，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
??? 二、適用范圍
??? 本《規(guī)程》適用于黑龍江省行政區(qū)域內，各級醫(yī)療保障經辦機構對基本醫(yī)療保險（含生育保險）、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用情況的核查管理。具體包括對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構）履行醫(yī)療保障服務協(xié)議情況，以及參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況的核查。
??? 三、主要內容概述
??? （一）職責分工與核查準備
??? 明確經辦機構按屬地原則負責轄區(qū)內基金核查工作，異地就醫(yī)費用由就醫(yī)地經辦機構核查。實行初審、復審兩級審核制度，確保崗位間相互制衡。要求配備具備醫(yī)學、財會、法律等專業(yè)知識的核查人員，并組建省級及地市級核查專家?guī)?。同時，規(guī)范了核查所需的設備保障，并可聘請第三方機構協(xié)助，為核查工作提供專業(yè)支撐。
??? （二）核查內容與方式
??? 詳細規(guī)定了核查的三大類內容：一是定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策、服務協(xié)議的情況，包括診療、用藥、價格、支付及藥品耗材“進、銷、存”等；二是參保人員享受待遇的合規(guī)性；三是定點醫(yī)藥機構申報費用的真實性。核查方式分為日常核查（每年至少一次）、專項核查和重點核查，并可采取現場核查（查閱資料、詢問、取證）和非現場核查（書面報送、數據調取、視頻監(jiān)控）等多種手段進行。
??? （三）核查流程與規(guī)范
??? 明確了從核查準備、下達通知、實施核查、調查取證、告知與復核到出具處理意見的全鏈條閉環(huán)管理流程。特別強調了現場核查須兩人以上并出示證件，調查取證需履行規(guī)范的簽字確認手續(xù)；非現場核查需定點醫(yī)藥機構對所提供材料的真實性負責。同時，保障被核查對象的陳述申辯權和提請協(xié)調權，確保核查程序公正透明。
??? （四）結果處理與結果運用
??? 核查結果的處理分為三個層面：一是發(fā)現違約情形，按服務協(xié)議處理；二是發(fā)現違法違規(guī)情形，移交行政部門處理；三是涉嫌犯罪的，依法移送司法部門。核查結果將與定點醫(yī)藥機構的年度考核、質量保證金返還、預付金撥付、協(xié)議續(xù)簽及退出機制等直接掛鉤，并定期公布典型案例，形成有效震懾，強化核查結果的“含金量”。
??? （五）風險控制與數據安全
??? 建立了嚴密的內部風險控制機制，包括核查結果納入集體決策、明確核查人員的保密紀律與行為規(guī)范、嚴格執(zhí)行回避制度等。特別是對委托的第三方機構，建立了準入、管理和退出機制，并明確“黑名單”制度。同時，對核查過程中涉及的數據安全與保密義務作出嚴格規(guī)定，要求建立覆蓋數據全周期的管理制度，嚴禁泄露或非法使用醫(yī)療保障數據，確保信息安全。
??? 四、施行時間
??? 本規(guī)程自2026年4月1日起施行，有效期2年。執(zhí)行期間如遇國家或本省相關政策規(guī)定調整，從其規(guī)定。