各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局），各功能區(qū)醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保中心，市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》（醫(yī)保函〔2024〕25號(hào)）要求，規(guī)范DIP核心要素管理和調(diào)整機(jī)制，建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集和反饋機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)商，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療相向而行，經(jīng)研究，決定建立醫(yī)保、醫(yī)療DIP支付方式改革常態(tài)化溝通交流反饋機(jī)制?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、工作目標(biāo)
??? ——建立支付方式改革“月告知、季公布、年通報(bào)”長(zhǎng)效常態(tài)
??? 溝通交流的工作機(jī)制，主動(dòng)公布統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展、
??? 醫(yī)?；鹗褂们闆r等內(nèi)容。
??? ——建立問計(jì)問需醫(yī)療一線、集中收集意見建議并及時(shí)反饋的工作機(jī)制，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革積極性，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效。
??? 二、工作機(jī)制
??? （一）月告知。各地醫(yī)保部門在每個(gè)月的月底，采取線上或線下的方式，向各參加醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，告知其上月度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種入組、結(jié)算清單上傳、結(jié)算清單質(zhì)控、費(fèi)用預(yù)撥和基金預(yù)算執(zhí)行、問題警示清單等情況。接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)月告知內(nèi)容的異議申訴和意見建議。
??? （二）季公布。各地醫(yī)保部門在每季度第二個(gè)月上旬組織召開參與醫(yī)保支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會(huì)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布上一季度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)?；鹂傮w使用、出入院人次、DIP病種入組、結(jié)算清單質(zhì)控、不合理醫(yī)療行為、醫(yī)?；痤A(yù)付、基金預(yù)算執(zhí)行進(jìn)展、特例單議受理及評(píng)審結(jié)算等情況。接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)季公布內(nèi)容異議申訴和意見建議。
??? （三）年通報(bào)。市醫(yī)保部門在每年DIP付費(fèi)基金清算工作完成后1個(gè)月內(nèi)召開年度通報(bào)會(huì)，向當(dāng)?shù)刎?cái)政、衛(wèi)健等部門、重點(diǎn)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表通報(bào)上年度醫(yī)保支付方式改革情況。通報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含但不僅局限于以下內(nèi)容：
??? （1）基金收支余情況；
??? （2）DIP支付方式政策制定和執(zhí)行情況
??? （3）DIP核心要素調(diào)整完善和執(zhí)行情況；
??? （4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP月度結(jié)算和年度清算情況；
??? （5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)和排名情況（醫(yī)療服務(wù)提供情況、費(fèi)用控制情況、管理質(zhì)量情況和任務(wù)完成情況）；
??? （6）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h、除外支付及結(jié)算情況；
??? （7）全市異地就醫(yī)結(jié)算人次、病種、費(fèi)用、基金支出情況；
??? （8）各三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種入組及費(fèi)用構(gòu)成情況（含自費(fèi)）及橫向和縱向比較；
??? （9）各三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算前10名和高權(quán)重前10名病種比較及費(fèi)用發(fā)生和結(jié)算情況橫向和縱向比較；
??? （10）日?；吮O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，違約拒付費(fèi)用等情況；
??? （11）下一年DIP支付方式改革工作安排和要求；
??? （12）聽取部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革協(xié)同推進(jìn)情況經(jīng)驗(yàn)介紹及對(duì)支付方式改革的意見建議。
??? （四）問題反饋。各地醫(yī)保部門要及時(shí)梳理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的支付方式改革建議意見和訴求，能即時(shí)答復(fù)要即時(shí)答復(fù)，一時(shí)不能解決的要做好信息收集；對(duì)涉及權(quán)重、分值系數(shù)等核心要素調(diào)整的訴求，要告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)政策規(guī)定以及基于工作實(shí)際的整體考慮；對(duì)涉及DIP核心病種等技術(shù)規(guī)范調(diào)整的建議意見，要注意收集整理，每年7月中旬和12月中旬向市醫(yī)保局匯報(bào)，由市局匯總后向省醫(yī)保局報(bào)送。
??? 三、工作要求
??? （一）高度重視。各地醫(yī)保部門要提高對(duì)建立溝通交流機(jī)制重要性的認(rèn)識(shí)，將此項(xiàng)工作作為著力提升醫(yī)保支付管理水平的重要舉措，要與改進(jìn)部門工作作風(fēng)結(jié)合起來，在思想上和行動(dòng)上予以高度重視。各地醫(yī)保部門主要領(lǐng)導(dǎo)要親自組織，明確分工，壓實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格把關(guān)，切實(shí)組織好溝通交流和信息反饋工作。全??? 市醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要協(xié)同配合，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，共同開展好DIP支付方式改革常態(tài)化溝通交流反饋工作。
??? （二）注重質(zhì)量。各地醫(yī)保部門要注重通報(bào)材料質(zhì)量，通報(bào)內(nèi)容邏輯清楚、層次分明、數(shù)據(jù)真實(shí)、問題突出，切實(shí)保證告知內(nèi)容準(zhǔn)確。要將年通報(bào)與落實(shí)全市統(tǒng)一支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)合起來，采取數(shù)據(jù)比較和排名等有效形式，展示改革成效和存在問題。
??? （三）結(jié)果運(yùn)用。各地醫(yī)保部門要將年度通報(bào)內(nèi)容形成書面材料向當(dāng)?shù)卣鲃?dòng)匯報(bào)，爭(zhēng)取更多關(guān)心支持。要針對(duì)通報(bào)中存在的問題，形成警示清單，及時(shí)提醒相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。要加強(qiáng)DIP支付方式改革與基金監(jiān)管、醫(yī)保結(jié)算等工作協(xié)同、信息共享，提高醫(yī)?；鸸芾硭?。
??? 各地醫(yī)保部門要在溝通交流和信息反饋后一周內(nèi)形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題建議清單，與通報(bào)材料一并書面報(bào)市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處。 ?
??? 聯(lián)系人：孫艷，80303029
揚(yáng)州市醫(yī)療保障局
2024年12月20日