近日,龍巖市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于開展康復病種按床日付費工作的通知》(以下簡稱《通知》),現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下:
??一、出臺背景
??根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號)、《國家衛(wèi)生健康委等八部委關(guān)于加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號)、《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復病種按床日付費工作的通知》(閩醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號)等文件精神,推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,完善康復醫(yī)療長期住院的醫(yī)保政策,減輕康復患者經(jīng)濟負擔,提升醫(yī)?；鹗褂眯?。
??二、主要內(nèi)容
??(一)明確實施范圍時間
??1.覆蓋范圍。全市范圍內(nèi)具有康復醫(yī)學類執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu),包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、其他?？漆t(yī)院的康復科,康復?？漆t(yī)院。
??2.實施對象。本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合康復病種的住院病例納入按床日付費管理范圍。
??3.執(zhí)行時間。自2026年3月1日起,正式執(zhí)行康復病種按床日付費政策,2026年3月1日前入院但尚未辦理出院手續(xù)的患者,仍按既往支付政策執(zhí)行。
??4.實施條件。(1)定點醫(yī)療機構(gòu)實施康復病種按床日付費政策前應向其所在縣(市、區(qū))的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交《龍巖市康復病種按床日付費醫(yī)療機構(gòu)備案表》(見附件5)。備案內(nèi)容應涵蓋具備康復診療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)名稱、持有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師及治療師、護士名單、執(zhí)業(yè)范圍等信息,以及開放的康復床位情況、康復治療設(shè)備等相關(guān)信息。
??(2)患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費用按規(guī)定納入DIP付費,手術(shù)后至少3天或急性期治療結(jié)束,病情穩(wěn)定且經(jīng)評估符合《龍巖市康復病種按床日付費病種目錄(第一批)》(以下簡稱病種目錄,見附件1)、《龍巖市康復病種按床日付費病種收治管理要求》(見附件4)要求的,可執(zhí)行康復病種按床日付費政策。
??(二)明確相關(guān)管理要求
??1.病種管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的康復病種目錄,先行涵蓋腦血管(卒中)急性期康復治療、慢性心力衰竭以及腫瘤康復治療等3類5個主要診斷住院病種。下一步將結(jié)合我市實際情況按類別逐步推進。
??2.收治管理。按照《龍巖市康復病種按床日付費病種收治管理要求》,對床日準入、收治診療、床日出院、床日退出等進行管理。
??3.預算管理。康復病種按床日付費納入?yún)^(qū)域及醫(yī)療機構(gòu)基金總額預算管理。參?；颊甙瘁t(yī)保目錄執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格,相關(guān)醫(yī)療費用按參保地現(xiàn)行待遇政策結(jié)算患者個人支付費用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金按患者住院康復治療實際天數(shù)乘以對應各階段日結(jié)算分值標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行分值計算,年終統(tǒng)一納入DIP結(jié)算,免陪照護服務(wù)費不納入康復病種按床日付費標準范圍?？祻突颊咦≡褐委熎陂g,收治醫(yī)療機構(gòu)應每10天至少開展1次階段性康復評估,評估費用不得另行收費。
??(三)明確支付結(jié)算規(guī)則
??1.支付標準。根據(jù)疾病主要診斷(見附件1),結(jié)合發(fā)病時間、功能障礙(次要診斷)數(shù)量(見附件2)、綜合評定結(jié)果及康復費用占比等多種評價要素,將病種康復治療劃分為一至三個階段,第一階段為0-30天,第二階段為31-90天,第三階段為91-180天,梯度遞減確定不同疾病康復床日付費標準(見附件1)。具體對應分值,每年根據(jù)當年度DIP病種分值規(guī)則進行測算,按照當年度DIP病種分值計算規(guī)則進行相應折算后一并納入DIP分值結(jié)算。日結(jié)算分值標準=康復床日付費標準÷全市前三年權(quán)重平均費用
??2.支付限定。(1)經(jīng)評估,患者已達到康復目標無需繼續(xù)治療、或已不符合康復床日收治條件的,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。(2)經(jīng)評估,患者未達到康復目標仍需繼續(xù)治療的,醫(yī)療機構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。
??3.結(jié)算管理。(1)就診患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費用按規(guī)定納入DIP付費,病情穩(wěn)定且經(jīng)評估符合康復治療臨床標準的可按床日付費?？祻突颊咦≡禾鞌?shù)小于10天的,退出康復病種按床日付費,按原有付費方式結(jié)算。(2)連續(xù)2個自然年度內(nèi),患者因同一病種多次住院(含轉(zhuǎn)院)行康復治療的,康復天數(shù)累計計算;跨年度患者住院天數(shù)按上年度及本年度實際住院天數(shù)累計計算。累計天數(shù)內(nèi)按對應各階段費用標準執(zhí)行。累計天數(shù)超過180天的,因同一疾病再次入院(含轉(zhuǎn)院)進行康復治療的,不再執(zhí)行康復病種按床日付費政策。
??(四)明確特殊病例政策
??1.費用極高極低病例。符合康復病種按床日付費入組條件,住院總費用超過康復病種按床日付費累計總額的2倍,定義為費用極高病例,經(jīng)醫(yī)院申報后,此類病例按項目付費方式結(jié)算。申報比例不超過當年度本院按床日付費出院人次5%。符合康復病種按床日付費的病例,其住院總費用低于入組康復病種按床日付費總額80%的費用極低病例,為確保醫(yī)保基金高效運用,此類病例按項目付費方式結(jié)算。
??2.特例單議病例?？祻筒》N按床日付費醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床需要,向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h病例(列入DIP特病單議管理,不計DIP特病單議比例)。全年申請?zhí)乩龁巫h病例數(shù),不超過康復病種按床日付費出院總病例數(shù)的5%。通過審核符合特例單議的病例按項目付費方式結(jié)算。
??三、預期成效
??(一)康復診療更加規(guī)范。以多維度評價體系為支撐,結(jié)合多種評價要素,科學引導定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能定位精準收治患者。建立定期階段性康復評估機制,支持康復患者在康復效果較好的早期得到有效治療。同時,督促定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵循醫(yī)學原則,按照康復診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),在保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上,實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理高效利用。
??(二)持續(xù)強化康復效果。采取階梯遞減的方式設(shè)置不同康復床日付費標準,對康復治療效果較好的關(guān)鍵時間段設(shè)定相對較高的付費標準,通過經(jīng)濟杠桿引導醫(yī)療機構(gòu)聚焦治療效果。定期監(jiān)測康復病種運行情況,強化醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)事中監(jiān)控,有效激勵定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)效率。
??(三)便捷患者就醫(yī)流程。針對同一醫(yī)療機構(gòu)的患者,在手術(shù)治療期或急性期治療相關(guān)費用結(jié)算后,可直接轉(zhuǎn)入康復科接受針對性功能康復,無需重復辦理出院、入院手續(xù),提升參保群眾就醫(yī)體驗。
??(四)保障特殊患者治療。對于部分涉及危急重癥搶救或多學科聯(lián)合診療、費用較多的特殊患者,醫(yī)療機構(gòu)可在規(guī)定比例內(nèi)申請按項目結(jié)算,切實保障此類康復患者的治療權(quán)益,實現(xiàn)康復保障政策的精準覆蓋。