關(guān)于加快推進我區(qū)基本醫(yī)療保險支付方式改革的通知
藏醫(yī)保辦〔2021〕11號
各地（市）醫(yī)療保障局：
為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，提升基金使用效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好保障參保人員權(quán)益和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈西藏自治區(qū)關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案〉的通知》（藏醫(yī)?！?020〕71號）精神，現(xiàn)就加快推進我區(qū)基本醫(yī)療保險付費方式改革有關(guān)事宜通知如下：
一、 開展醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算
（一）實施主體和范圍。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地（市）級統(tǒng)籌和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理要求，由區(qū)本級、七地（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別合理確定本區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金區(qū)域總額預(yù)算。
（二）主要內(nèi)容。開展醫(yī)保基金區(qū)域總額預(yù)算，一是各統(tǒng)籌區(qū)要堅持本地醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則。二是各統(tǒng)籌區(qū)要堅持城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱珠_預(yù)算，綜合基金收支的歷史數(shù)據(jù)，考慮醫(yī)療成本上漲以及開展支付方式改革情況等，科學測算，合理確定。三是各統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)域總額預(yù)算要預(yù)留一定比例基金，用于調(diào)劑和風險調(diào)控等，形成“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制。四是各統(tǒng)籌地區(qū)要將總額控制指標與具體支付方式、標準和醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合，并明確按月結(jié)算、年終清算等服務(wù)管理，將總額控制等內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議。
（三）按病種分值付費區(qū)域總額預(yù)算。國家確定我區(qū)的試點城市（拉薩市、日喀則市）和自治區(qū)本級分別作為統(tǒng)籌區(qū)域，開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費。實行按病種分值付費區(qū)域總額預(yù)算范圍原則上包括轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)住院病種，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把項目、病種等付費單元轉(zhuǎn)化為一定點數(shù)，年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及區(qū)域醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標進行付費。
（四）縣域醫(yī)共體區(qū)域總額預(yù)算。在以地（市）開展醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，對本地（市）已確定的縣域醫(yī)共體（醫(yī)療聯(lián)合體）開展醫(yī)?；稹耙粋€總額”的總額控制指標，代替縣域內(nèi)具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)?；鸬暮侠矸峙浜凸餐{(diào)劑使用。
二、加快推進支付方式改革配套措施
（一）實行按病種分值付費改革試點。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)基線調(diào)查、大數(shù)據(jù)分析、病種分組、開展區(qū)域總額預(yù)算、分值點值確定、建立標準信息系統(tǒng)、出臺我區(qū)按病種分值付費配套政策等工作，按照國家統(tǒng)一部署要求，于2021年底前，我區(qū)實行按病種分值付費試點地區(qū)進入實際付費階段。
（二）推進縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點。在實行縣域醫(yī)共體（醫(yī)療聯(lián)合體）醫(yī)?；稹耙粋€總額”總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，各地（市）要結(jié)合本地實際，選擇制定出臺適合本地縣域醫(yī)共體的按病種、按床日、按人頭、按病種分值付費試點等具體醫(yī)保支付方式改革配套政策和啟動實際付費，支持縣域醫(yī)共體（醫(yī)療聯(lián)合體）健康發(fā)展和整體推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
（三）穩(wěn)步擴大醫(yī)保支付方式改革試點。對未列入國家按病種分值付費試點城市和已確定縣域醫(yī)共體的地（市），要在開展本地（市）區(qū)域總額預(yù)算基礎(chǔ)上，積極推進總額預(yù)算下的按病種、按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組、按病種分值付費等多種醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步擴大試點范圍至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)按項目付費占比明顯下降的目標。探索將日間手術(shù)、惡性腫瘤放化療日間病房等納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵把區(qū)域點數(shù)法與醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理和支付方式改革相結(jié)合，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、控制醫(yī)療費用不合理增長。
三、工作要求
（一）高度重視。全區(qū)各級醫(yī)療保障部門要高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，積極主動向當?shù)攸h委、政府報告，并加強與當?shù)匦l(wèi)健、財政、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)部門溝通聯(lián)系，成立本地醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保此項工作的順利推進。
（二）抓好落實。全區(qū)各級醫(yī)療保障部門要切實履行職責、明確任務(wù)分工、確保工作落實到人。及時制定本地（市）開展醫(yī)保支付方式改革工作方案（區(qū)本級、拉薩市、日喀則市統(tǒng)一制定區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案），明確時間表和具體工作任務(wù)，并于2021年6月底前將制定的工作方案正式文件報自治區(qū)醫(yī)療保障局備案。9月底前制定出臺本地（市）醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算細則或辦法，從2022年起進入?yún)^(qū)域總額預(yù)算實際付費試點，為順利推動本地（市）醫(yī)保支付方式改革提供根本保障。
（三）確保成效。全區(qū)各級醫(yī)療保障部門要按照本地制定的工作計劃，會同相關(guān)部門共同有序推動醫(yī)保支付方式改革試點工作，注重及時掌握和總結(jié)醫(yī)保支付方式改革試點中取得的經(jīng)驗和問題，及時調(diào)整完善相關(guān)改革措施，統(tǒng)籌做好參保人員、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保各方關(guān)系，實現(xiàn)“醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構(gòu)有激勵”總體目標，確保改革試點工作取得實效。
四、其他
工作中遇到的重大問題請及時向自治區(qū)醫(yī)療保障局報告。
自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室
2021年4月9日