機(jī)關(guān)各相關(guān)處室、各分局，市醫(yī)保中心，各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
???? 為進(jìn)一步提升醫(yī)療保障智能監(jiān)管效能，有效防范和精準(zhǔn)打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)等行為，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益和公平高效的醫(yī)保秩序，現(xiàn)制定《沈陽(yáng)市醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作方案》，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局
2025年10月15日
沈陽(yáng)市醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作方案
????? 一、工作目標(biāo)
??以國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》工作要求為指導(dǎo)，通過(guò)不斷增加監(jiān)管規(guī)則、不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式、不斷拓展數(shù)據(jù)維度，立體式、全方位推進(jìn)智能監(jiān)管效能顯著提升；通過(guò)明確事前、事中、事后監(jiān)管功能定位，不斷完善“事前提醒、事中審核”監(jiān)管功能體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，逐步形成以事前、事中監(jiān)管為主體，以事后監(jiān)管為補(bǔ)充的監(jiān)管格局；聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)場(chǎng)景，深入研究切實(shí)可行的監(jiān)管手段，形成切實(shí)有效的監(jiān)管機(jī)制。沈陽(yáng)市全力實(shí)現(xiàn)“以智能促合規(guī)、以監(jiān)管保安全”的監(jiān)管目標(biāo)，打造醫(yī)保基金監(jiān)管“標(biāo)桿地區(qū)”。
??二、具體措施
??（一）推進(jìn)“兩庫(kù)”建設(shè)不斷完善
??不斷完善監(jiān)管知識(shí)體系建設(shè)。從政策要求、醫(yī)學(xué)知識(shí)、機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫(kù)、人員基礎(chǔ)信息庫(kù)、設(shè)備基礎(chǔ)信息庫(kù)等方面不斷拓展數(shù)據(jù)維度，豐富知識(shí)體量，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。人員信息方面要著力構(gòu)建歷次診斷信息庫(kù)、從業(yè)人員信息庫(kù)、多點(diǎn)診療時(shí)間比對(duì)信息庫(kù)、死亡人員信息庫(kù)、交警肇事信息庫(kù)、慢特病人員信息庫(kù)、行政處罰信息庫(kù)、高頻次住院人員信息庫(kù)、高頻次門診購(gòu)藥信息庫(kù)等；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)方面著力構(gòu)建診療科目信息庫(kù)、人員配置信息庫(kù)、行政處罰信息庫(kù)、協(xié)議處理信息庫(kù)、欺詐騙保案件信息庫(kù)、歷次違規(guī)情況信息庫(kù)；設(shè)備信息方面要逐步采集器械設(shè)備生產(chǎn)日期、使用期限、型號(hào)、用途等基礎(chǔ)信息。事前提醒側(cè)重“預(yù)警預(yù)防”，選用高頻、低干擾規(guī)則；事中審核側(cè)重“精準(zhǔn)攔截”，選用判定標(biāo)準(zhǔn)明確的規(guī)則；事后監(jiān)管側(cè)重“異常排查”，選用復(fù)雜、需深度核查的規(guī)則。
??（二）建強(qiáng)智能監(jiān)管各環(huán)節(jié)功能作用
??聚焦事前、事中、事后監(jiān)管功能定位，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中拒付、事后篩查監(jiān)管效能。事前提醒接入率要確保二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)不低于50%，遵從率保證在合理水平；事中審核要實(shí)現(xiàn)初審、復(fù)核、申訴、處理、反饋全線上辦理，審核過(guò)程、審核結(jié)果可追溯管理，明確違規(guī)問(wèn)題拒付扣款。事后監(jiān)管要探索異常就醫(yī)頻次、異常入組、異常費(fèi)用結(jié)構(gòu)大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)定位問(wèn)題線索，定期開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查。
??（三）實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)場(chǎng)景核查監(jiān)控
??聚焦門診慢特病、血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點(diǎn)領(lǐng)域場(chǎng)景，圍繞實(shí)名就醫(yī)、代開(kāi)藥管理、規(guī)范診療等開(kāi)發(fā)監(jiān)控模塊，通過(guò)人臉識(shí)別實(shí)現(xiàn)身份核驗(yàn)，對(duì)治療時(shí)長(zhǎng)、頻繁就醫(yī)的參保人追蹤監(jiān)控，對(duì)費(fèi)用支出高的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展場(chǎng)景監(jiān)管。
??（四）滿足數(shù)據(jù)歸集規(guī)定目標(biāo)??
將醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前、事中、事后業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確歸集到國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。事前提醒歸集提醒金額、人次、遵從金額、遵從率等數(shù)據(jù);事中審核完整歸集疑點(diǎn)數(shù)據(jù)明細(xì)及申訴、復(fù)核相關(guān)流程節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù);事后追回歸集追回金額、結(jié)算處方明細(xì)，并在結(jié)算處方上作出標(biāo)識(shí)，避免二次追回。
??（五）推進(jìn)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)健全監(jiān)管體系
??試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建設(shè)成為國(guó)家醫(yī)保局“兩庫(kù)”開(kāi)發(fā)建設(shè)、公布公開(kāi)的“試驗(yàn)田”，以及自查自糾的“標(biāo)桿”。試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要通過(guò)改造3101、3103兩個(gè)接口實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警；要及時(shí)將事前提醒和事中審核工作中的問(wèn)題、需改進(jìn)的規(guī)則反饋醫(yī)保部門，向醫(yī)保部門提出優(yōu)化“兩庫(kù)”及工作流程的合理化建議。試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要通過(guò)試點(diǎn)工作明顯減少違規(guī)問(wèn)題發(fā)生，經(jīng)得起各級(jí)檢查的實(shí)際檢驗(yàn)。
??三、工作機(jī)制
??（一）組建工作專班
??成立試點(diǎn)工作專班，由局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，專班成員修艷濤、任運(yùn)濤、姚欣、程實(shí)、王春雷、孫磊、陳超、金琳琳，專班辦公室設(shè)在局基金處，修艷濤任辦公室主任。專班定期召開(kāi)會(huì)議，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)中的重大問(wèn)題。
??（二）選配骨干力量
??選取8-10名熟悉醫(yī)保政策、具備信息化基礎(chǔ)的醫(yī)保、醫(yī)療工作人員，全力推進(jìn)試點(diǎn)工作。
??（三）建立協(xié)同機(jī)制
??建立“醫(yī)保行政部門（統(tǒng)籌協(xié)調(diào)）+信息化部門（信息化項(xiàng)目支持）+醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（系統(tǒng)建設(shè)及審核執(zhí)行）+定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（配合系統(tǒng)改造及問(wèn)題反饋）”三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，每月召開(kāi)1次協(xié)調(diào)會(huì)，解決試點(diǎn)中的堵點(diǎn)問(wèn)題（如系統(tǒng)對(duì)接故障、規(guī)則適配爭(zhēng)議等）。
??四、實(shí)施步驟
??（一）籌備啟動(dòng)階段（2025年8-10月）
??明確試點(diǎn)實(shí)施框架、明確多方責(zé)任分工、明確系統(tǒng)建設(shè)基準(zhǔn)。通過(guò)3個(gè)月籌備，為試點(diǎn)運(yùn)行奠定政策、組織、技術(shù)、對(duì)象四大基礎(chǔ)，確保后續(xù)能實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管關(guān)口前移、全流程質(zhì)效提升”的核心目標(biāo)。
??（二）全面實(shí)施階段（2025年11-2026年11月）
??圍繞工作目標(biāo)，全力推進(jìn)各項(xiàng)工作深入開(kāi)展，按照方案內(nèi)容完成各項(xiàng)指標(biāo)要求。
??1.事前提醒（2026年1月）
??接入覆蓋：二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入事前提醒系統(tǒng)比例超80%，至2026年1月提升至95%以上；逐步拓展至一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??遵從與有效性：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒遵從率提高至70%以上，通過(guò)定期收集醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋，優(yōu)化規(guī)則觸發(fā)邏輯，避免干擾正常臨床行為，減少非必要的重復(fù)提醒，明確特殊病例豁免流程。
??2.事中審核（2026年1月）
??疑點(diǎn)檢出與拒付：配置專職審核團(tuán)隊(duì)，確?？梢蓡螕?jù)檢出“陽(yáng)性率”不低于50%；對(duì)“明確違規(guī)”的醫(yī)保費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接拒付，無(wú)遺漏、無(wú)拖延。
??實(shí)現(xiàn)審核流程閉環(huán)：建立“線上初審→復(fù)核→機(jī)構(gòu)申訴→復(fù)審→審批→處理結(jié)果反饋”全流程機(jī)制，明確各環(huán)節(jié)辦理時(shí)限，實(shí)現(xiàn)審核過(guò)程可追溯、結(jié)果可查詢，杜絕自由裁量不規(guī)范問(wèn)題。
??3.事后監(jiān)管（2026年4月啟動(dòng)，持續(xù)優(yōu)化）
??數(shù)據(jù)篩查：根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果每季度自主開(kāi)展1次全量數(shù)據(jù)篩查，探索大數(shù)據(jù)分析模型，如異常人次、異常費(fèi)用、異常入組等分析，精準(zhǔn)定位問(wèn)題線索。
??閉環(huán)管理：核查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索，關(guān)聯(lián)至具體結(jié)算數(shù)據(jù)，追回違規(guī)基金后在數(shù)據(jù)上標(biāo)注“已追回”，避免重復(fù)追回。
??定期評(píng)估優(yōu)化：每3個(gè)月開(kāi)展1次試點(diǎn)成效評(píng)估，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如遵從率偏低、規(guī)則誤判等）及時(shí)調(diào)整方案。
??（三）總結(jié)推廣階段（2026年12月）
??1.梳理試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：總結(jié)“兩庫(kù)”維護(hù)、全流程監(jiān)管、場(chǎng)景監(jiān)控等方面的典型做法，形成可復(fù)制的操作指南。
??2.開(kāi)展成效評(píng)估：對(duì)照試點(diǎn)目標(biāo)，全面核查“兩庫(kù)”應(yīng)用、事前提醒覆蓋、違規(guī)行為減少等指標(biāo)完成情況，形成評(píng)估報(bào)告。
??3.上報(bào)與推廣：按要求向省級(jí)醫(yī)保局報(bào)送試點(diǎn)總結(jié)，配合國(guó)家局開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)推廣，為其他地區(qū)提供參考。
??四、有關(guān)要求
??（一）組織保障
??領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)會(huì)議，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)中的重大問(wèn)題；明確任務(wù)分工、責(zé)任人和完成時(shí)限，確保各項(xiàng)工作落地。
??（二）資源保障
??技術(shù)支持：選用專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)智能監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)維、數(shù)據(jù)安全保障，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行、數(shù)據(jù)不泄露。
??（三）監(jiān)督考核
??將試點(diǎn)工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)工作推進(jìn)不力、指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行扣分處理；對(duì)積極配合、成效顯著的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在年度醫(yī)?？己酥薪o予加分獎(jiǎng)勵(lì)。
??（四）宣傳引導(dǎo)
??通過(guò)醫(yī)保官網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)培訓(xùn)等渠道，宣傳智能監(jiān)管試點(diǎn)的意義和成效，提升醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的理解與支持，營(yíng)造“主動(dòng)合規(guī)、共同監(jiān)管”的良好氛圍。