各市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局：
現(xiàn)將人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并就做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作提出如下意見，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。
一、全面落實(shí)協(xié)議管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)《指導(dǎo)意見》的要求，結(jié)合本地實(shí)際，科學(xué)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的申請(qǐng)、審核、評(píng)估等流程，實(shí)現(xiàn)分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡；要綜合考慮統(tǒng)籌區(qū)參保人員就醫(yī)分布、醫(yī)療資源布局、醫(yī)保基金承受能力等因素，合理設(shè)定評(píng)估規(guī)則，按照公平、公正、公開的原則，將服務(wù)質(zhì)量好、內(nèi)部管理嚴(yán)、群眾評(píng)價(jià)優(yōu)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理范圍；要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議條款，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制；可通過購買服務(wù)等方式，引入第三方專業(yè)力量，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)生日常醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管；要完善定點(diǎn)協(xié)議管理檔案，做到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理規(guī)則前置、程序透明、過程可溯、結(jié)果公開。
二、切實(shí)加強(qiáng)行政監(jiān)管。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門要嚴(yán)格按照國務(wù)院和《指導(dǎo)意見》的要求，認(rèn)真落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號(hào)）關(guān)于取消醫(yī)保定點(diǎn)行政審批事項(xiàng)相關(guān)要求，切實(shí)轉(zhuǎn)變管理職能，從原來以事前審批為主向以事后監(jiān)管為主轉(zhuǎn)變，杜絕變相審批等行為；要對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作程序、申請(qǐng)條件、評(píng)估規(guī)則、協(xié)議談判、協(xié)議簽訂等開展行政監(jiān)管，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議管理情況定期開展第三方評(píng)價(jià)。
三、嚴(yán)控經(jīng)辦廉政風(fēng)險(xiǎn)。各統(tǒng)籌區(qū)要完善內(nèi)控制度建設(shè)，加強(qiáng)內(nèi)控制度落實(shí)，有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員切實(shí)遵守廉潔自律有關(guān)規(guī)定，杜絕腐敗情況發(fā)生；要主動(dòng)接受紀(jì)檢監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，嚴(yán)厲查處醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理過程中的違紀(jì)違規(guī)行為。
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浙江省人力資源和社會(huì)保障廳
2015年12月31日
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人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見
各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）：
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，各地按照國家規(guī)定普遍實(shí)施了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”），并在此基礎(chǔ)上，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過審查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。這些措施對(duì)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用。目前，按照簡政放權(quán)的精神，國務(wù)院決定取消兩定資格審查。為此，現(xiàn)就取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，提出以下指導(dǎo)意見：
一、目標(biāo)任務(wù)和基本要求
（一）目標(biāo)任務(wù)
2015年底前，各地要按照《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號(hào)）文件要求，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目。各統(tǒng)籌地區(qū)要在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
（二）基本要求
一是簡政放權(quán)。各地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要堅(jiān)決貫徹國務(wù)院要求，及時(shí)取消兩定資格審查事項(xiàng)，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭。
二是強(qiáng)化監(jiān)管。及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。
三是優(yōu)化服務(wù)。進(jìn)一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)估和談判機(jī)制。建立溝通協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。
二、規(guī)范程序
（三）自愿申請(qǐng)
依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面的材料，配合做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估工作。
統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)公開醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件。有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。
（四）多方評(píng)估
統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估規(guī)則和程序。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展評(píng)估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見，探索通過第三方評(píng)價(jià)的方式開展評(píng)估，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。
（五）協(xié)商簽約
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。
三、完善服務(wù)協(xié)議
（六）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容
服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。
（七）探索動(dòng)態(tài)管理
有條件的地方可以通過長期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時(shí)期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。
四、加強(qiáng)監(jiān)督管理
（八）嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。
（九）加強(qiáng)行政監(jiān)督
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。
（十）創(chuàng)新監(jiān)管方式
拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，明晰社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能分工，完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。要加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作，促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要細(xì)化協(xié)議管理的具體政策，著力增強(qiáng)經(jīng)辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期。同時(shí)，各地也要參照本意見精神，對(duì)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法進(jìn)行完善。
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人力資源社會(huì)保障部
2015年12月2日