各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：
??? 《德陽市按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)局黨組會研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
?德陽市醫(yī)療保障局
2020年12月14日
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德陽市按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案
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??? 根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)區(qū)域分值法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）、《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和安病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號）精神，為高標(biāo)準(zhǔn)完成按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)任務(wù)，構(gòu)建符合我市實(shí)際情況的按病種分值付費(fèi)管理體系，現(xiàn)制定本方案如下。
一、總體要求
以人民健康為中心，在國家以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革政策指導(dǎo)下，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，研究醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（DIP）解決方案，建設(shè)醫(yī)保按病種分值付費(fèi)平臺，實(shí)現(xiàn)以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，控制醫(yī)療費(fèi)用增長率，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)健康運(yùn)行；促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；堅(jiān)持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；堅(jiān)持尊重醫(yī)療規(guī)律，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋；堅(jiān)持動態(tài)維護(hù)，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護(hù)機(jī)制。
二、工作目標(biāo)
按照國家醫(yī)保局關(guān)于按病種分值付費(fèi)支付方式改革要求，在我市醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，建設(shè)全市統(tǒng)一的按病種分值付費(fèi)（DIP）平臺，支撐我市住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)業(yè)務(wù)的順利開展。用1年左右的時間，將我市醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制，加強(qiáng)基于病種的量化評估，逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立由局黨組書記、局長任組長，局領(lǐng)導(dǎo)班子成員任副組長，局機(jī)關(guān)科室、醫(yī)保事務(wù)中心相關(guān)科室、醫(yī)保信息中心負(fù)責(zé)人、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的按病種分值付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，對涉及項(xiàng)目的重大問題、總體工作計(jì)劃、投資預(yù)算等進(jìn)行決策部署。成立按病種分值付費(fèi)改革工作專班，以各科室主要業(yè)務(wù)骨干為成員，承擔(dān)項(xiàng)目招采、政策制定、病種分組、信息系統(tǒng)建設(shè)等具體業(yè)務(wù)。
四、工作任務(wù)
（一）數(shù)據(jù)報(bào)送：2021年12月2日前完成，按照國家醫(yī)保局病例數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范采集全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017-2019年住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，上報(bào)國家醫(yī)保局。
責(zé)任單位：醫(yī)藥管理科、市醫(yī)保信息中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）需求調(diào)研：2020年12月30日前完成，調(diào)研全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化數(shù)據(jù)情況、醫(yī)保信息化建設(shè)、編碼標(biāo)準(zhǔn)化等情況，明確數(shù)據(jù)采集項(xiàng)目。
責(zé)任單位：醫(yī)藥管理科、住院費(fèi)用審核科、市醫(yī)保信息中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、各定點(diǎn)醫(yī)院。
（三）項(xiàng)目招采：2021年1月30日前完成，通過公開招標(biāo)的方式選定本項(xiàng)目承建商。
責(zé)任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、財(cái)務(wù)與基金管理科、市醫(yī)保信息中心。
（四）政策制定：2021年1月30日前完成，制定按病種分值付費(fèi)結(jié)算管理辦法、按病種分值付費(fèi)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法、修改定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理辦法等配套文件。
責(zé)任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、基金運(yùn)行科、住院費(fèi)用審核科、綜合科。
（五）系統(tǒng)改造：2021年2月底階段完成，對現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)進(jìn)行接口改造和病案首頁適應(yīng)改造，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)對HIS系統(tǒng)進(jìn)行接口改造和病案首頁適應(yīng)改造。
責(zé)任單位：市醫(yī)保信息中心、中選承建商、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（六）編碼貫標(biāo)：2021年2月底階段性完成，督促全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIS系統(tǒng)改造，全面應(yīng)用國家醫(yī)保局疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
責(zé)任單位：醫(yī)藥管理科、基金運(yùn)行科（市醫(yī)保事務(wù)中心）、市醫(yī)保信息中心、中選承建商、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（七）確定專家：2021年1月20日前完成，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、信息、病案和財(cái)務(wù)等專業(yè)的專家組成專家組，參與制定本地化實(shí)施政策、路徑和規(guī)范，參與特殊病例評審、分組付費(fèi)結(jié)果評估等。
責(zé)任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、市醫(yī)保事務(wù)中心、各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（八）病種分組：2021年3月10日前完成，基于國家按病種分值目錄進(jìn)行本地化調(diào)整，初步測算權(quán)重、系數(shù)，測算各病種組合權(quán)重、權(quán)重倒掛、極少病案組處理辦法，制定剔除病案數(shù)據(jù)方案，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分組結(jié)果進(jìn)行論證、溝通。
責(zé)任單位：醫(yī)藥管理科、待遇保障與法規(guī)科、住院費(fèi)用審核科、市醫(yī)保信息中心、中選承建商、部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（九）平臺建設(shè)：2021年3月20日前完成，建設(shè)按病種分值付費(fèi)數(shù)據(jù)采集平臺、DIP數(shù)據(jù)分組平臺、數(shù)據(jù)分析平臺、醫(yī)保結(jié)算平臺、智能監(jiān)控平臺、績效考核平臺，完成相應(yīng)接口改造。
責(zé)任單位：市醫(yī)保信息中心、中選承建商。
（十）模擬運(yùn)行：2021年3月30日前完成，將條件具備的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首批納入DIP結(jié)算管理，測算醫(yī)院按病種分值付費(fèi)與原項(xiàng)目付費(fèi)盈虧對比，對醫(yī)院模擬測算盈虧進(jìn)行分析；收集模擬運(yùn)行期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的意見情況，適時對分值等進(jìn)行微調(diào)；在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員中搞好政策宣傳。
責(zé)任單位：市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保事務(wù)中心、市醫(yī)保信息中心、待遇保障與法規(guī)科、醫(yī)藥管理科、局辦公室、中選承建商。
（十一）全面推行：2021年7月1日起，分批將全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除按床日付費(fèi)外，全部納入按病種分值付費(fèi)。
責(zé)任單位：市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保事務(wù)中心、市醫(yī)保信息中心。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)試點(diǎn)建設(shè)工作謀劃，堅(jiān)持重大問題會議研究，集體決策，確保試點(diǎn)工作始終與國家局試點(diǎn)要求保持一致，加強(qiáng)對專班工作指導(dǎo)，組織技術(shù)專家隊(duì)伍，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求。要充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，確保試點(diǎn)順利進(jìn)行。
（二）實(shí)行分級管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局要成立按病種分值付費(fèi)專項(xiàng)工作小組，確定專門人員，抓好協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)改造、編碼貫標(biāo)和人員培訓(xùn)工作，要組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入學(xué)習(xí)按病種分值付費(fèi)相關(guān)政策，做好按病種分值付費(fèi)的經(jīng)辦、運(yùn)行管理工作，確保試點(diǎn)工作全覆蓋落地落實(shí)。
（三）搞好定期小結(jié)。由醫(yī)保部門定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，形成階段性報(bào)告，按規(guī)定時間上報(bào)國家醫(yī)保局；建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，測試數(shù)據(jù)對政策反饋機(jī)制，對籌劃實(shí)施以及測試運(yùn)行期間發(fā)現(xiàn)的不合理政策規(guī)定及時調(diào)整，提升試點(diǎn)工作質(zhì)效。
（四）嚴(yán)密監(jiān)測評估。通過對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測對比，對按病種分值付費(fèi)工作進(jìn)展、醫(yī)保精細(xì)化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費(fèi)實(shí)施效果進(jìn)行階段評估。籌劃好監(jiān)管、審核規(guī)則調(diào)整，充分利用大數(shù)據(jù)做實(shí)新支付方式下的監(jiān)管及審核工作。
（五）廣泛宣傳引導(dǎo)。積極做好組織宣傳，確保全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為試點(diǎn)工作營造良好輿論氛圍。
（六）機(jī)構(gòu)緊密配合。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極籌劃做好HIS系統(tǒng)接口改造，編碼映射以及操作人員特別是一線醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，認(rèn)真領(lǐng)會DIP付費(fèi)方式改革的意義，深入學(xué)習(xí)按病種分值付費(fèi)管理措施及考核辦法，完整內(nèi)部管理措施，在促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用、提升醫(yī)療精細(xì)化管理水平上做出成效。