??? 為深入貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，加快推進我省醫(yī)療保障制度改革，促進健康云南建設，現(xiàn)提出如下實施意見。
??? 一、改革目標
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。
??? 二、主要任務
??? （一）完善公平適度的待遇保障機制
??? 1.完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金實行專戶管理，分別建賬、分賬核算。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額、支付比例等醫(yī)保支付政策確定辦法。逐步將門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。
??? 2.落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，制定和調整全省具體籌資和待遇政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
??? 3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象精準識別和信息實時共享機制，實施分類管理和分類保障，科學確定和規(guī)范救助范圍、內容、標準和程序。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全醫(yī)療費用救助機制。增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好醫(yī)保扶貧政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策銜接。
??? 4.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A付、后結算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。落實國家特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
??? 5.促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，在執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保目錄基礎上，適度拓展大病保險和醫(yī)療救助保障范圍，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，豐富醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品供給。加強健康保險產品關鍵環(huán)節(jié)市場行為監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈和慈善信托發(fā)揮作用，統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。落實國家罕見病、地方病用藥保障機制。
??? （二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
??? 6.完善籌資分擔和調整機制。堅持應保盡保，深入推進全民參保計劃，建立全省參保數(shù)據(jù)庫。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按照規(guī)定給予補助。健全參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，創(chuàng)新便捷高效的參保繳費渠道。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，探索應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
??? 7.鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，落實基本醫(yī)療保險州（市）級統(tǒng)籌。推進醫(yī)療救助州（市）級統(tǒng)籌，加強醫(yī)療救助基金管理，提高醫(yī)療救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。
??? 8.加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，實施預算績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系，評價結果與資金安排掛鉤。按照中央部署，探索開展跨區(qū)域基金預算試點。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，提高基金運行監(jiān)測評估專業(yè)化能力水平。
??? （三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制
??? 9.落實醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等支付管理政策。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄以及限定支付范圍，落實國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整、醫(yī)保準入談判結果，按照要求制定并執(zhí)行醫(yī)保支付標準。規(guī)范執(zhí)行診療項目、醫(yī)療服務設施支付范圍及標準。按照調整權限和規(guī)定程序將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系，健全動態(tài)調整機制。
??? 10.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。規(guī)范全省基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。實行醫(yī)藥機構定點結果互認，推行定點零售藥店承諾備案制。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。制定全省定點醫(yī)藥機構管理辦法和履行協(xié)議考核辦法，完善退出機制。
??? 11.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，探索建立地區(qū)總額預算點數(shù)法與機構總額預算控制相結合的制度，健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，科學制定總額預算，與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，建立適應醫(yī)療服務發(fā)展的醫(yī)保基金支付方式和結算管理機制。推廣按疾病診斷相關分組付費或基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費。醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。探索門診特殊病慢性病和家庭簽約服務人群實行按人頭付費。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。
??? 12.協(xié)同推進緊密型縣域醫(yī)共體建設和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費改革。到2022年年底，全省范圍內不低于90%的縣（市、區(qū)）建成緊密型醫(yī)共體，大部分縣（市、區(qū)）開展醫(yī)保資金打包付費改革。健全完善監(jiān)督考核辦法和指標體系，將考核結果作為年度打包資金結算的主要依據(jù)，與下年度打包預算資金掛鉤。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區(qū)可按照協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金。
??? （四）健全完善基金監(jiān)管機制
??? 13.改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制。推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，將維護醫(yī)保基金安全納入防范化解重大風險的重要內容。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設和能力建設，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系和激勵問責機制。加強醫(yī)保公共服務機構內控機構和內控制度建設。健全醫(yī)保基金內部審計制度。建立打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管。推行政府購買第三方服務參與基金監(jiān)管。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度。
??? 14.完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，建立全省統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)管平臺，實現(xiàn)醫(yī)?；疬\行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)控。完善醫(yī)療服務監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。建立基金監(jiān)管重大案情曝光機制，落實欺詐騙保舉報獎勵制度，健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制。
??? 15.依法追究欺詐騙保行為責任。嚴格規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，提高執(zhí)法隊伍執(zhí)法能力和專業(yè)化水平。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，強化行刑銜接，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。強化追責問責，依紀依法追究定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構等欺詐騙保相關人員責任。
??? 16.建立健全醫(yī)療保障信用體系。構建以信用管理為基礎的新型監(jiān)管機制，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，規(guī)范認定程序、信用修復和退出機制，對失信情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和參保人員，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。
??? （五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革
??? 17.推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。以醫(yī)保支付為基礎，加快建設招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的全省藥品、醫(yī)用耗材招標采購平臺。落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購中選結果。推進全省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、標準化、規(guī)范化。構建區(qū)域性聯(lián)盟采購機制，積極參與跨省聯(lián)盟采購。落實藥品集中采購醫(yī)保資金結余留用政策，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)（藥品上市許可持有人）直接結算，完善醫(yī)保支付標準與藥品集中采購價格協(xié)同機制。
??? 18.完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成和信息共享機制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善醫(yī)療服務項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，建立價格科學確定、動態(tài)調整機制。規(guī)范“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務項目價格管理。建立醫(yī)藥價格信息、產業(yè)發(fā)展運行監(jiān)測與披露機制，依法依規(guī)查處醫(yī)療機構各類價格違法行為。
??? 19.增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，強化基層全科醫(yī)療服務。加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，支持和規(guī)范“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。加強區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備合理配置和管理，嚴控超常超量配備。補齊護理、老年科、精神科、傳染科、急診科等緊缺醫(yī)療服務短板，促進產科、兒科等特需醫(yī)療服務發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，協(xié)調促進分級診療。推行慢性病、老年病或特殊情況下的長處方制度。制定醫(yī)療機構處方與藥品零售信息共享措施，建立藥品“多通道”保障機制。健全短缺藥品保供穩(wěn)價、監(jiān)測預警和分級應對體系。
??? 20.規(guī)范診療行為。建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、藥師制度，實行名錄管理和積分制考核，與晉升聘崗、評優(yōu)評先、績效考核等掛鉤。推行處方點評制度，建立不合理用藥公示和約談制度。
??? 21.促進醫(yī)療服務能力提升。加強醫(yī)療機構內部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全內部分配制度。
??? （六）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務
??? 22.提升醫(yī)療保障服務水平。推進全省醫(yī)保公共服務標準化規(guī)范化，實現(xiàn)省域內基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算服務，建立全省異地就醫(yī)直接結算工作考核機制。建立省級醫(yī)療保障服務熱線分中心。大力推行“一件事一次辦”，加快推進服務事項網上辦理。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，全面實施醫(yī)保政務服務“好差評”制度。
??? 23.高起點推進標準化和信息化建設。落實醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立全省統(tǒng)一高效、兼容便捷、安全可靠的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。加強大數(shù)據(jù)開發(fā)應用，強化服務支撐功能，推進醫(yī)保公共服務均等可及。深化“刷臉就行”、“亮碼掃碼”及區(qū)塊鏈等數(shù)字技術應用和集成創(chuàng)新，大力推廣醫(yī)保電子憑證，積極推進“互聯(lián)網+醫(yī)?！狈?。加強部門間數(shù)據(jù)有序共享，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
??? 24.加強經辦能力建設。構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，推進服務下沉，實現(xiàn)省、州（市）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強醫(yī)保公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。各級政府合理安排預算，保證醫(yī)保公共服務機構正常運行。
??? 25.持續(xù)推進醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。加強醫(yī)療保障領域立法工作。推進醫(yī)保經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制。充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的決策支持和技術支撐作用。
??? 三、組織保障
??? 各級黨委和政府要把黨的領導貫穿到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程，嚴格按照統(tǒng)一部署，健全工作機制，強化組織領導，推動改革落實落地。要建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套。省醫(yī)保局負責統(tǒng)籌推進全省醫(yī)療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導各地區(qū)政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。要加強醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向省委、省政府請示報告。