??? 為貫徹落實醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作要求，淮北市醫(yī)保局以源頭治理為切入點，深化智能監(jiān)管改革試點，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，構(gòu)建嚴密有力的智能監(jiān)管體系，推動監(jiān)管關(guān)口前移，切實筑牢醫(yī)保基金安全防線。
??? 聚焦核心場景 實現(xiàn)靶向精準監(jiān)管。聚焦群眾關(guān)切的用藥規(guī)范核心問題，精準劃定三大監(jiān)管場景，實現(xiàn)靶向治理。在超適應(yīng)癥用藥監(jiān)管方面，嚴格核查藥品使用與慢特病診斷的匹配度，從源頭杜絕“不對癥開藥”現(xiàn)象；針對單次超量開藥問題，依據(jù)病種治療規(guī)范明確用藥劑量上限，有效規(guī)避藥品浪費與濫用風(fēng)險；在超頻次開藥管控上，按照診療周期合理設(shè)定開藥間隔，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)與參保群眾形成科學(xué)用藥習(xí)慣。通過系統(tǒng)智能預(yù)警與事前提醒雙重保障，推動監(jiān)管模式從事后審核向“關(guān)口前移、智能預(yù)警”的事前干預(yù)轉(zhuǎn)變，確保醫(yī)保基金每一分錢都用在“刀刃上”。
??? 堅持以人為本 兼顧監(jiān)管與民生溫度。堅持以人為本，充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床診療實際，精準區(qū)分合理用藥需求與違規(guī)騙保行為。一方面，保持監(jiān)管規(guī)則的彈性與容忍度，對影響參保人員合理用藥的規(guī)則、知識點及時優(yōu)化調(diào)整；另一方面，針對確因診療需要的超量備藥需求，根據(jù)客觀情況放寬限制，對長期處方的單張?zhí)幏綌?shù)量、金額等不作硬性約束，在強化監(jiān)管的同時保障群眾合理用藥權(quán)益。
??? 改革成效顯著 達成多方共贏格局。智能監(jiān)管規(guī)則上線以來，成效顯著。截至目前，全市1294家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入超量開藥事前提醒，累計觸發(fā)違規(guī)提醒35376次，精準識別超適應(yīng)癥、超量、超頻次等不合理用藥行為，累計遵循金額157.66萬元，遵循率達44.44%%，有效遏制了基金流失風(fēng)險，更引導(dǎo)參保群眾樹立“謹遵醫(yī)囑、合理用藥”的理念，推動門診慢特病用藥全流程精細化管控，實現(xiàn)醫(yī)療行為規(guī)范、基金安全高效、群眾權(quán)益保障的多方共贏。