??? 2025年來，淮北市醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)?；鹑粘徍斯ぷ?，以智慧賦能、流程管控、跨域?qū)徍藶樽ナ?，持續(xù)織密基金安全防護網(wǎng)，切實守護人民群眾“看病錢”“救命錢”。
??? 聚焦“智慧賦能”，提升零星報銷審核效能。全面上線手工（零星）報銷OCR智能識別系統(tǒng)，建立“智能識別、人工初審、人工復核、目錄校驗”四級閉環(huán)審核機制，統(tǒng)一審核標準，推動住院報銷單據(jù)從人工審核向自動化、智能化轉(zhuǎn)型。自動化審核。2025年，累計審核住院病歷3853份，使用率達90%以上，審核精準度顯著提升，全流程結(jié)算時限由30個工作日壓縮至20個工作日以內(nèi)，有效減輕患者墊付壓力，提升群眾醫(yī)保報銷便捷度。
??? 聚焦“流程管控”，實現(xiàn)本地住院審核全覆蓋。依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺智能審核模塊，健全常態(tài)化審核機制，實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用月度智能審核全覆蓋。上線省級平臺基礎審核規(guī)則419項，覆蓋政策執(zhí)行、診療規(guī)范、藥品耗材、收費合規(guī)等核心維度。針對血液透析、康復理療等高風險領域，新增本地化定制規(guī)則25條，實現(xiàn)審核標準與政策調(diào)整、臨床實踐“雙同步”。2025年，累計篩查本地住院結(jié)算病例33.56萬例，識別疑似違規(guī)信息2.75萬條，經(jīng)“初審、申訴、復審、合議、終審”五級鏈條審核，確認違規(guī)信息1.26萬條，拒付違規(guī)金額104.82萬元，有效遏制基金不合理支出。
??? 聚焦“跨域?qū)徍恕?，持續(xù)推進跨省異地就醫(yī)審核。啟用跨省異地就醫(yī)費用審核模塊，嚴格落實“就醫(yī)地審核”原則，針對省外參保人來我市就醫(yī)的住院醫(yī)療費用,建立季度隨機抽查常態(tài)化審核機制，抽查病歷比例不低于跨省異地就醫(yī)總數(shù)的5%，全鏈條壓實就醫(yī)地地審核責任，全流程規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為。2025年，全市跨省異地住院病例2854例，累計審核病歷163份，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)申訴反饋，最終核減違規(guī)金額5710.34元，跨省異地就醫(yī)基金審核實現(xiàn)實質(zhì)性突破，成功打通異地就醫(yī)審核“最后一公里”，為跨省基金安全運行提供了有力保障。