蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕36號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局：
?? 為進(jìn)一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，規(guī)范跨省異地就醫(yī)政策和服務(wù)規(guī)程，國家醫(yī)保局 財政部印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）和《關(guān)于加快推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）?，F(xiàn)予轉(zhuǎn)發(fā)，并結(jié)合我省異地就醫(yī)工作實際提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、提高思想認(rèn)識
推動門診費用跨省直接結(jié)算工作是2021年《政府工作報告》重點任務(wù)，也是我省高質(zhì)量考核指標(biāo)。異地就醫(yī)直接結(jié)算高質(zhì)量發(fā)展與人民美好生活需要息息相關(guān)，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算能力，優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)水平，切實解決參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算中遇到的“急難愁盼”問題，是醫(yī)保部門當(dāng)前及今后一段時期的重要工作，各地要切實把思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的總體部署上來，進(jìn)一步提高政治站位，按照“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”的要求，統(tǒng)一思想認(rèn)識，理清工作思路，創(chuàng)新工作方法，抓好重點工作落地落實，省市協(xié)同、同向發(fā)力，推進(jìn)異地就醫(yī)公共服務(wù)更加優(yōu)化，全面推進(jìn)異地就醫(yī)門診費用在全國更廣范圍內(nèi)實現(xiàn)直接結(jié)算，讓人民群眾更有獲得感、滿意度、幸福感。
二、抓好重點工作
（一）按時完成信息系統(tǒng)升級，嚴(yán)格遵循國家規(guī)范，確保系統(tǒng)平穩(wěn)、安全過渡。落實門診慢特病“一單制”結(jié)算系統(tǒng)優(yōu)化和藥店異地購藥結(jié)算接口改造升級。嚴(yán)格按照《江蘇省異地就醫(yī)結(jié)算平臺接口規(guī)范V3.0》要求，6月底前完成系統(tǒng)接口升級及與國家平臺聯(lián)調(diào)測試并上線運行。系統(tǒng)改造升級后，應(yīng)全面支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社會保障卡等就醫(yī)介質(zhì)直接結(jié)算。6月底前將全國統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼上傳至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，開通門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將開通的病種編碼經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后同步上傳。
（二）實現(xiàn)門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算。在門診信息系統(tǒng)改造上線后，作為參保地，門診慢特病“一單制”結(jié)算優(yōu)化平穩(wěn)運行；作為就醫(yī)地，支持對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個病種相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算。
（三）推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作。各設(shè)區(qū)市應(yīng)加強所轄統(tǒng)籌地區(qū)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實國家編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，及時維護(hù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，新納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同步開通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。按照先省內(nèi)后跨省、分步納入的原則，鼓勵各地結(jié)合本地情況，加快探索定點零售藥店提供門診費用異地直接結(jié)算服務(wù)。
（四）優(yōu)化異地就醫(yī)公共服務(wù)。按照省醫(yī)保公共服務(wù)事項清單要求，開展“四化建設(shè)”，落實“六統(tǒng)一”和“四最”標(biāo)準(zhǔn)，全面提升公共服務(wù)效能，繼續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案線上服務(wù)，推行“承諾制”、“容缺后補制”，根據(jù)省統(tǒng)一部署，做好自助備案試點準(zhǔn)備工作。
（五）全力提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同質(zhì)效。各設(shè)區(qū)市應(yīng)重視跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同工作，作為就醫(yī)地應(yīng)充分發(fā)揮“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理作用，貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》精神，加強監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，作為參保地對于零星報銷疑點等及時發(fā)起費用協(xié)查，充分利用國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同模塊，加強就醫(yī)地與參保地信息溝通，及時響應(yīng)，協(xié)同做好經(jīng)辦服務(wù)和基金監(jiān)管工作。
（六）規(guī)范異地就醫(yī)費用省內(nèi)和跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循省統(tǒng)一規(guī)則、同步清算的要求，每月20日前完成上月已對賬數(shù)據(jù)的清算上傳，25日前完成清算數(shù)據(jù)的核對確認(rèn)，以保證費用清算等后續(xù)工作的正常進(jìn)行。各設(shè)區(qū)市財政部門應(yīng)在收到同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的撥付申請后5個工作日內(nèi)完成跨省異地就醫(yī)預(yù)付金及清算費用的撥付。各級財政部門應(yīng)在撥付、收款后5個工作日內(nèi)將收付信息以書面形式反饋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，雙方共同做好異地就醫(yī)資金收付及結(jié)余的核對工作。
三、落實保障措施
各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要會同財政部門加強協(xié)調(diào)配合，成立工作專班，制定工作目標(biāo)，細(xì)化工作任務(wù)，壓實工作責(zé)任，確保各項工作順利推進(jìn)。省醫(yī)保局將定期調(diào)度各設(shè)區(qū)市工作推進(jìn)情況，會同財政部門通報異地就醫(yī)直接結(jié)算資金收付款情況，對于工作不力的設(shè)區(qū)市進(jìn)行通報、約談督導(dǎo)。
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江蘇省醫(yī)療保障局? 江蘇省財政廳
2021年5月28日? ? ? ? ? ??
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