各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《2025年度醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清算工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
中衛(wèi)市醫(yī)療保障局
2026年1月8日
2025年度醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清算工作方案
??? 為積極穩(wěn)妥做好2025年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹎逅愎ぷ?，按照《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)?；鹎逅闾豳|(zhì)增效三年行動(dòng)方案的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2025〕140號(hào)）的要求，結(jié)合工作實(shí)際，特制定本方案。
??? 一、清算重點(diǎn)
??? （一）清算內(nèi)容。清算是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全年醫(yī)藥費(fèi)用年終應(yīng)支付或扣減金額的確定和撥付。清算內(nèi)容包括參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用以及藥店購藥費(fèi)用，涵蓋本地就醫(yī)和異地就醫(yī)費(fèi)用。清算重點(diǎn)是以DIP為主的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用。
??? （二）清算程序。清算工作需重點(diǎn)做好年度基金支出總額核定、年度分值統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)值測算、特例單議、考核評(píng)價(jià)、爭議處理等主要工作。清算結(jié)果要經(jīng)過醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)，并確保清算資金及時(shí)撥付到位。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)撥付的清算資金進(jìn)行蓋章確認(rèn),督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有關(guān)規(guī)定對(duì)應(yīng)由其自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)做好賬務(wù)處理，防止形成新的掛賬。
??? （三）清算時(shí)間。2025年3月30日前完成2025年度基金清算工作。
??? 二、工作任務(wù)
??? （一）做好年度數(shù)據(jù)采集工作。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局要準(zhǔn)確采集2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用以及藥店購藥費(fèi)用，涵蓋本地就醫(yī)和異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)際醫(yī)?；鸢l(fā)生額，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)包干數(shù)和結(jié)算數(shù)，并于1月28日前將各項(xiàng)數(shù)據(jù)明細(xì)上報(bào)市醫(yī)療保障局。
??? （二）實(shí)施年度綜合考評(píng)工作。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局要加強(qiáng)基金清算考核評(píng)價(jià)工作，不斷提高基金使用效益，認(rèn)真研究落實(shí)支付方式改革、門診統(tǒng)籌等政策要求。要強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)和政策銜接，按照縣域醫(yī)共體包干方案加快考核工作，確定各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合考核得分，并于2月10日前將考核結(jié)果上報(bào)市醫(yī)療保障局。
??? （三）完成年度預(yù)清算工作。市醫(yī)療保障局根據(jù)各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局上報(bào)數(shù)據(jù)，匯總完成全市2025年醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用以及藥店購藥費(fèi)用，涵蓋本地就醫(yī)和異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)際醫(yī)?；鸢l(fā)生額。各縣區(qū)要對(duì)照《中衛(wèi)市醫(yī)療保障局 財(cái)政局關(guān)于下達(dá)2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制預(yù)算指標(biāo)的通知》，及自治區(qū)醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革與地級(jí)市醫(yī)保支付方式改革有機(jī)銜接的實(shí)施意見（試行）》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕144號(hào)）要求，依據(jù)財(cái)務(wù)年終決算數(shù)據(jù)，擬確定2025年度門診和住院費(fèi)用年度支出額度、年度分值統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)值測算、特病單議、考核評(píng)價(jià)等清算結(jié)果，對(duì)超出預(yù)算指標(biāo)的結(jié)算額度要及時(shí)征求市財(cái)政局意見，并提請(qǐng)市委、市政府會(huì)議研究。
??? （四）做好年度清算資金撥付工作。3月20日前將清算數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)歸集至全區(qū)醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行年度清算。3月30日前，各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局按照2025年度清算數(shù)據(jù)及時(shí)完成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；饟芨杜c扣減工作。
??? （五）規(guī)范財(cái)務(wù)記賬。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局2號(hào)令）和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局3號(hào)令），指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理，合理規(guī)范使用醫(yī)?；稹?
??? 三、相關(guān)要求
??? （一）各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局要及時(shí)上報(bào)本地區(qū)數(shù)據(jù)，從2025年3月起，市醫(yī)療保障局會(huì)根據(jù)各縣（區(qū)）清算進(jìn)度情況進(jìn)行通報(bào)，對(duì)清算進(jìn)度滯后、未按時(shí)完成清算工作的縣（區(qū)），將視情況通過調(diào)度、調(diào)研、約談等方式進(jìn)行提醒和督導(dǎo)，督促按時(shí)完成清算任務(wù)。
??? （二）各縣（區(qū)）要高度重視清算工作，進(jìn)一步加強(qiáng)組織保障，需確定一名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門和匯總清算進(jìn)展情況，并按要求組織報(bào)送相關(guān)材料。