??? 醫(yī)保結算速度，是衡量醫(yī)療保障服務水平與治理效能的一把關鍵標尺。為深入貫徹落實二十屆四中全會關于“促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”的戰(zhàn)略部署，在國家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一領導下，一場以“即時結算”為核心的醫(yī)保服務改革正在全面深化。這項改革旨在打通醫(yī)?；饟芨兜摹白詈笠还铩保瑢⑨t(yī)?；鸶?、更準地賦能于醫(yī)療機構與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，是回應民生關切、激發(fā)市場活力、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化在醫(yī)保領域的具體行動。
??? 思想引領——深刻把握即時結算改革的“三個需要”
??? 醫(yī)?；鸺磿r結算改革并非簡單的技術優(yōu)化或流程調(diào)整，而是關乎醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略性抉擇，需要全體醫(yī)保人深刻領會其背后的核心要義。10月29日，《中國醫(yī)療保險》雜志社在重慶召開了醫(yī)保新視界第四期研討會——“創(chuàng)新·協(xié)同·可持續(xù)一醫(yī)?；鸺磿r結算改革”，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學文在致辭中講道“ 推進醫(yī)?；鸺磿r結算改革不僅是深化改革之需，也是強化賦能之需，更是自我革命之需”。
??? 一是深化改革之需。即時結算改革是深化醫(yī)療保障制度改革，特別是支付方式改革的關鍵一環(huán)，是通向更高效率、更優(yōu)治理的必經(jīng)之路。其核心價值在于激活“醫(yī)保新質(zhì)生產(chǎn)力”。隨著醫(yī)保基金規(guī)模擴大至年收支約6萬億元，其巨大的資金流已成為影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重要變量。通過推動結算從“按月”到“按日”的即時化變革，能極大釋放資金流轉效率，為“三醫(yī)”協(xié)同注入強勁動能。
??? 二是強化賦能之需。醫(yī)?；鸺仁潜Ｕ先嗣袢罕娀踞t(yī)療需求的“救命錢”，也是推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)持續(xù)發(fā)展的“賦能金”。二十屆四中全會強調(diào)，要在發(fā)展中保障和改善民生，在滿足民生需求中拓展發(fā)展空間，即時結算正是實現(xiàn)這一要求的具體實踐。通過加速資金流、信息流和業(yè)務流的循環(huán)速度，壓縮結算周期，為符合條件的定點醫(yī)藥機構提供了持續(xù)、穩(wěn)定的資金“活水”，這直接降低了醫(yī)藥企業(yè)的運營成本和財務風險，使它們能將更多資源投入于技術創(chuàng)新與服務提升。
??? 三是自我革命之需。推進即時結算，是對醫(yī)保系統(tǒng)自身傳統(tǒng)工作模式和權力運行方式的一次“刀刃向內(nèi)”的自我革命。這不僅是業(yè)務升級，更是政治責任和權力約束的體現(xiàn)。全體醫(yī)保人主動加壓，提出更高要求的即時結算改革，這本身就是一場深刻的自我革命，是用更高的“辛苦指數(shù)”來換取醫(yī)藥機構的“發(fā)展指數(shù)”和參保群眾的“滿意指數(shù)”。
??? 全國成效與地方實踐——即時結算的“深度”探索
??? 醫(yī)?；鸺磿r結算改革已從地方探索走向全國推進。2025年1月9日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》，這一改革在全國正式拉開序幕。10月16日，又再次印發(fā)《關于全面推進醫(yī)?；鸺磿r結算工作的通知》，明確提出在全國范圍內(nèi)加快醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構的結算速度，從根本上緩解醫(yī)療機構的資金運轉壓力。
??? 根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，2025年底前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)都必須啟動這項工作，不留任何死角。到2026年底，改革將實現(xiàn)質(zhì)的飛躍——即時結算資金要占到本地醫(yī)?；鹪陆Y算資金的80%以上，開通即時結算的定點醫(yī)療機構占比同樣要達到80%以上。
??? 據(jù)隆學文在會上介紹，截至目前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均已啟動開展即時結算，改革進展遠超預期，今年1-8月已撥付即時結算金額8120億元，覆蓋定點醫(yī)藥機構59.36萬家，其中定點醫(yī)療機構26.49萬家，定點零售藥店覆蓋32.87萬家。
??? 具體來看，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際情況，探索出多種推進即時結算的有效模式，不僅結算效率提升，也注重發(fā)揮賦能金作用，各具亮點和特色。
??? 重慶市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事務中心副主任周召林在會議上分享了重慶實踐，其中一個突出亮點是賦予了醫(yī)藥機構充分的自主選擇權，它們可以根據(jù)自身的業(yè)務規(guī)模和經(jīng)營節(jié)奏，自主選擇按日、周或半月等不同的周期申請即時結算。這種柔性管理策略，顯著提升了政策的包容性和適應性。
??? 江蘇鹽城作為國家醫(yī)?；鸺磿r結算的試點城市，更是將全業(yè)務場景納入即時結算改革中。據(jù)鹽城市醫(yī)療保障局副局長惠恒松介紹，目前，鹽城市144家納入即時結算的醫(yī)藥機構（含89家二級以上醫(yī)療機構、55家國談藥“雙通道”定點藥店），職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險等全業(yè)務場景均可享受此便利。
??? 在提升結算效率的同時，新政策落地需要同樣注重醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管，各地在追求效率的同時，也圍繞著如何筑牢基金安全防線，展開了一系列各具特色的監(jiān)管實踐。比如，內(nèi)蒙古赤峰市建立起市、旗縣區(qū)、定點機構三級聯(lián)動監(jiān)測機制，采用“系統(tǒng)自動篩查+專業(yè)人工復核”雙重校驗，嚴格執(zhí)行“支付失敗、費用異常、預付資金問題”三類拒付規(guī)則。安徽淮北突破固有思維，變“先審后付”為“現(xiàn)付后審”。依托信息技術，在不改造醫(yī)院系統(tǒng)前提下，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動交互與“T+1”撥付。
??? 總之，醫(yī)?；鸺磿r結算改革于民——直接的成效是解決了群眾“墊資跑腿”的痛點；于醫(yī)——有效紓解了醫(yī)療機構的資金周轉壓力；于管——即時結算改革推動了醫(yī)?；鸸芾硐蚓毣?、規(guī)范化方向發(fā)展。
??? 勇闖“深水區(qū)”——擴容提質(zhì)與協(xié)同攻堅
??? 即時結算改革在取得顯著成效的同時，也已步入“深水區(qū)”。要推動改革從“有沒有”向“好不好”“優(yōu)不優(yōu)”轉變，必須清醒認識到前行道路上的挑戰(zhàn)。具體如下：
??? 一是服務網(wǎng)絡的“末梢”尚未完全打通。雖然二級及以上大中型醫(yī)療機構已基本實現(xiàn)全覆蓋，但廣大的一級及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站和零售藥店的接入率仍有提升空間，在一定程度上影響了改革紅利的普惠性。
??? 二是基金與業(yè)務的“全鏈條”覆蓋仍在攻堅。目前，即時結算主要集中于基本醫(yī)療保險基金。而作為民生保障重要托底力量的大病保險、醫(yī)療救助等基金，因其統(tǒng)籌層級、政策體系和結算流程更為復雜，將其無縫納入即時結算系統(tǒng)尚處于探索階段，未能形成完整的保障閉環(huán)。
??? 三是基金安全監(jiān)管面臨“以快制快”的新考驗。結算周期大幅壓縮后，留給人工審核與糾錯的時間相應減少。這要求監(jiān)管必須從事后查處向事中干預、事前預警轉型，對全國醫(yī)保信息平臺的智能監(jiān)控能力、大數(shù)據(jù)風控模型以及經(jīng)辦機構的內(nèi)控管理水平都提出了前所未有的高要求。
??? 四是地區(qū)間推進力度與基礎存在“溫差”。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、信息化基礎與經(jīng)辦能力存在差異，改革推進呈現(xiàn)出不平衡的態(tài)勢。部分基礎較好的地區(qū)不斷刷新支付速度，而一些地區(qū)仍在努力擴大覆蓋面的初級階段。
??? 面對挑戰(zhàn)，國家醫(yī)保部門已明確目標。國家醫(yī)保局近期印發(fā)的《關于全面推進醫(yī)?；鸺磿r結算改革擴面提質(zhì)的通知》確立了“三個目標”，指引全國步調(diào)一致向前進。
??? 目標一“全覆蓋”：確保改革無死角。今年年底前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)都必須實質(zhì)性開展即時結算工作。
??? 目標二“擴基金”：構建保障一體化。在鞏固職工和居民基本醫(yī)保主陣地的基礎上，全力推動大病保險、醫(yī)療救助等基金納入即時結算范圍。還要探索推進大病保險、醫(yī)療救助基金，還覆蓋門診、門慢特、住院、生育等，并有條件地將異地就醫(yī)費用納入。
??? 目標三“兩個80%”：量化提質(zhì)硬指標。設定到2026年底，即時結算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y算資金的比例要達到80%以上，且開通即時結算的定點醫(yī)療機構占比也要超過80%。
??? 實現(xiàn)這“三個目標”，單一部門的孤軍奮戰(zhàn)難以為繼，正如隆學文所強調(diào)的“加強協(xié)同配合，形成工作合力”。即時結算涉及多方主體，要進一步做好與財政、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)同，與定點醫(yī)藥機構的溝通。他強調(diào)要建立常態(tài)化溝通協(xié)調(diào)機制，及時解決工作推進中遇到的困難和問題，確保改革平穩(wěn)有序推進。
??? 結語：當前，我們正處在“十五五”規(guī)劃承前啟后的關鍵時期，醫(yī)療保障工作作為一項融合了政治、經(jīng)濟、社會、技術屬性的綜合性工程，其重要性愈發(fā)凸顯。推進即時結算改革，已然成為我們踐行以人民為中心的發(fā)展思想、賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、助力中國式現(xiàn)代化建設的必然選擇和關鍵一招。
??? 前路漫漫，行則將至。