各縣（區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)督管理局，市醫(yī)療保險基金管理中心，各有關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)：
??? 為貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會 江蘇省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進一步規(guī)范本省醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕60號）相關(guān)要求，加快推進醫(yī)保藥品外配處方規(guī)范化管理改革國家試點，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
??? 一、規(guī)范外配電子處方管理
??? （一）規(guī)范外配處方流程。規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方流程，按照“先方后藥”原則，定點醫(yī)療機構(gòu)問診后開具外配處方，通過統(tǒng)一建設(shè)的醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)外配處方流轉(zhuǎn)平臺實時上傳至省級處方中心，定點零售藥店通過處方中心下載處方，開展審方、結(jié)算等，形成“問診—開方—流轉(zhuǎn)—審方—購藥—結(jié)算”全流程規(guī)范化管理模式。
??? （二）規(guī)范外配處方問診。開展互聯(lián)網(wǎng)處方服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)正常開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)門診，確保醫(yī)師在崗提供服務(wù)。 通過互聯(lián)網(wǎng)處方平臺開展線上問診服務(wù)?；颊叩剿幍曩徦帒?yīng)實行實名問診。由患者發(fā)起問診后，由本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者實際病情進行問診評估并開具處方，確保問診過程真實、有效、合理、合規(guī)。
??? （三）規(guī)范外配處方開具。定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，嚴格按照《處方管理辦法》及互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)規(guī)范等規(guī)定，結(jié)合患者病情按規(guī)定開具處方，并對處方內(nèi)容的真實性、合法性、合理性承擔(dān)主體責(zé)任。符合長處方條件的可以開具長處方。醫(yī)保藥品處方的開具不得超出醫(yī)保支付范圍、藥品法定適應(yīng)癥及說明書規(guī)定的用法用量等。
??? （四）規(guī)范外配處方審核。定點零售藥店應(yīng)按規(guī)定配備足額執(zhí)業(yè)藥師，確保其在崗履職。定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)通過互聯(lián)網(wǎng)外配處方流轉(zhuǎn)平臺，對處方診斷與用藥品種、劑量、用法、療程的相符性進行審核，不符合相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。
??? （五）規(guī)范外配處方結(jié)算。全面使用本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方，從門慢、門統(tǒng)定點藥店起步，逐步擴大到門統(tǒng)、門慢特定點醫(yī)療機構(gòu)等。定點藥店從省級電子處方中心下載處方后進行審核，實時上傳外配處方相關(guān)信息及藥品費用明細，為參保患者提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。落實藥品追溯碼的有關(guān)規(guī)定，加強藥品追溯碼應(yīng)用，確保調(diào)劑外配藥品可追溯。
??? 二、規(guī)范外配紙質(zhì)處方流轉(zhuǎn)管理
??? （一）規(guī)范紙質(zhì)處方格式
??? 特殊情況下使用醫(yī)保門診慢性病等待遇的紙質(zhì)處方須由相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一標(biāo)準和格式打印。處方應(yīng)包含唯一性連續(xù)編號，確?？勺匪荨＜堎|(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名，由具有審方資質(zhì)的藥師審核，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方專用章后方可流轉(zhuǎn)。
??? （二）做好紙質(zhì)處方留存保管
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店均須將涉及參保人員的所有外配紙質(zhì)處方（定點醫(yī)療機構(gòu)可留存復(fù)印件）妥善保存，保存期限自處方開具之日起均不少于5年，確保處方流轉(zhuǎn)全過程可追溯、可核查。
??? 三、完善醫(yī)保協(xié)議管理
??? （一）健全協(xié)議管理體系。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將外配處方管理服務(wù)納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。在協(xié)議中明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，并將互聯(lián)網(wǎng)門診正常運行、醫(yī)師在崗服務(wù)、遵守互聯(lián)網(wǎng)診療規(guī)范、處方流轉(zhuǎn)與審核、執(zhí)業(yè)藥師配備與在崗履職、紙質(zhì)處方規(guī)范使用等關(guān)鍵要求納入具體協(xié)議條款。同時完善績效考核激勵機制，將定點醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)處方管理情況納入年度績效考核加分事項。
??? （二）強化人員資格管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理納入服務(wù)協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的相關(guān)責(zé)任人員，應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定進行記分管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)落實對本機構(gòu)相關(guān)人員管理的主體責(zé)任，將醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束制度掛鉤。
??? （三）實施動態(tài)與智能監(jiān)管。醫(yī)療保障部門建立協(xié)議管理的動態(tài)評價和退出機制。利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等信息化手段，對互聯(lián)網(wǎng)外配處方流轉(zhuǎn)進行全流程監(jiān)控和疑點篩查。對于超量開藥、超范圍開藥、重復(fù)開藥的，開具門診慢性病、門診特殊病以及門診統(tǒng)籌等處方時予以事前提醒，對于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、分解服務(wù)、藥師掛靠等違規(guī)行為，嚴格按照協(xié)議約定進行處理。對不符合醫(yī)保外配處方管理要求所發(fā)生的結(jié)算費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
??? 四、強化部門協(xié)同保障
??? 醫(yī)療保障部門應(yīng)統(tǒng)籌推進并監(jiān)督醫(yī)保支付資格管理及協(xié)議履行工作。衛(wèi)生健康部門負責(zé)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為及醫(yī)師處方行為進行監(jiān)管，確保診療活動符合規(guī)范要求。市場監(jiān)督管理部門負責(zé)對定點零售藥店的藥品質(zhì)量、執(zhí)業(yè)藥師在崗履職情況及藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范執(zhí)行情況實施監(jiān)督管理。各部門應(yīng)加強信息共享與執(zhí)法聯(lián)動，形成綜合監(jiān)管合力。
??? 五、加強政策宣傳引導(dǎo)
??? 醫(yī)療保障部門應(yīng)加強醫(yī)保藥品外配處方管理相關(guān)政策及互聯(lián)網(wǎng)外配處方流轉(zhuǎn)平臺操作使用的宣傳與培訓(xùn)。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)做好參保人員的政策宣傳與解釋工作，引導(dǎo)患者憑處方購藥，并加強對醫(yī)師、藥師及其他相關(guān)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握外配處方管理及醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，不斷提升專業(yè)能力與責(zé)任意識。各地在實施過程中如遇重大問題，請及時向市醫(yī)療保障部門報告。
宿遷市醫(yī)療保障局
宿遷市衛(wèi)生健康委員會
宿遷市市場監(jiān)督管理局
2025年11月26日