??? 近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)?；鹎逅闾豳|(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)。《通知》明確在2028年3月底前完成2027年的全年醫(yī)?；鹎逅?，“清算資金占年度醫(yī)?；饟芨兜?%左右，推進(jìn)季度清算等創(chuàng)新模式。鼓勵(lì)有條件的地方，探索將大病保險(xiǎn)資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費(fèi)用清算周期?！?
??? 自從2024年以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)增速出現(xiàn)了明顯放緩。2024年，三級(jí)醫(yī)院的住院人次增速下降到10%以下，為8.57%，這是自2016年以來(lái)的最低增速(2020年和2022年除外)。但如果與其他各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，三級(jí)醫(yī)院的住院人次是唯一正向增長(zhǎng)的。二級(jí)醫(yī)院的住院人次增速是-3.07%，一級(jí)醫(yī)院是-3.85%，基層是-0.11%。而門(mén)診也是類(lèi)似的趨勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診人次的增速保持了9.13%的增速，但一二級(jí)醫(yī)院的增速全部是0，只有基層還保持了7.09%的增速。
??? 面對(duì)增速大幅放緩，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，原先大干快上的粗放式發(fā)展難以為繼，不得不進(jìn)行轉(zhuǎn)型。但轉(zhuǎn)型不是一蹴而就的，需要一定的時(shí)間做緩沖，醫(yī)?；鸬念A(yù)付和清算加速都是為了幫助醫(yī)院面對(duì)挑戰(zhàn)的有效工具。
??? 雖然醫(yī)保基金在2024年底開(kāi)始了基金預(yù)付的模式，大幅降低了原先3-6個(gè)月的結(jié)算周期，緩解了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力。但是，2024年以來(lái)，部分地區(qū)的醫(yī)保基金年度清算面臨一定程度的延遲，主要的原因是地方財(cái)政壓力和醫(yī)保政策銜接較慢導(dǎo)致的。由于基金年度清算久拖不決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力持續(xù)加大。自從2025年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始加快對(duì)各地醫(yī)保的清算進(jìn)程，雖然醫(yī)院在部分項(xiàng)目上面臨打折支付的壓力，但畢竟在年度清算后，現(xiàn)金流壓力得到了明顯緩解。
??? 從《通知》來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保局設(shè)置了三年過(guò)渡期，2026年3月底之前只要求“清算資金占基金撥付的比例調(diào)整到5%左右”，2027年的“清算資金占基金撥付的比例調(diào)整到3%-5%。”從中可以看出，逐步降低清算資金占比，盡量讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在年底清算前獲得更多結(jié)算資金。
??? 除了壓縮清算資金占比，季度清算是醫(yī)保局力推的模式，在發(fā)布《通知》的同日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了宿遷的案例。該案例明確了季度清算的好處，除了加快醫(yī)保資金撥付，更關(guān)鍵的是幫助醫(yī)院從“被動(dòng)應(yīng)付”到“主動(dòng)管理”的轉(zhuǎn)變。由于可以每個(gè)季度獲得醫(yī)保基金清算，醫(yī)院會(huì)有效計(jì)算盲目擴(kuò)大服務(wù)量帶來(lái)的可能損失，精細(xì)化管理程度也提高了。季度清算的成效還是很值得關(guān)注的：“2023年至2025年1-9月，宿遷居民醫(yī)保統(tǒng)籌支出項(xiàng)目發(fā)生額增幅從6.22%降至-10.43%，而居民本地住院償付率從2024年上半年的72%穩(wěn)步上升至2025年三季度的91.02%。”
??? 不過(guò)，除了季度清算，大病保險(xiǎn)和異地就醫(yī)費(fèi)用在某些地區(qū)占比很高，逐步將其納入也是非常重要的，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的2023統(tǒng)計(jì)公報(bào)，居民醫(yī)保的異地就醫(yī)人次占比已經(jīng)超過(guò)50%。如何有效推動(dòng)異地就醫(yī)的清算將是醫(yī)保的下一個(gè)發(fā)力點(diǎn)。
??? 《通知》的核心是醫(yī)?；鹎逅愕牧鞒蹋悍桨?、數(shù)據(jù)、考核、核算和撥付五個(gè)環(huán)節(jié)。雖然表面看來(lái)，清算的難點(diǎn)是在考核和核算時(shí)遇到的挑戰(zhàn)，但核心還是總額預(yù)算和清算規(guī)則的制定這兩點(diǎn)上要有前瞻性，各地醫(yī)保局需要準(zhǔn)確預(yù)測(cè)每年的醫(yī)保收入，根據(jù)收入來(lái)確定各項(xiàng)支出。
??? 首先，在總額預(yù)算上，《通知》強(qiáng)調(diào)“要強(qiáng)化總額預(yù)算編制和執(zhí)行，做好門(mén)診和住院、本地和異地、相關(guān)支付方式的預(yù)算分配，將清算資金額度配置在規(guī)定區(qū)間?！边@意味著在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)如何調(diào)節(jié)不同類(lèi)別的總額很關(guān)鍵，尤其是隨著DRG/DIP的執(zhí)行，區(qū)域總額推出后，點(diǎn)值大幅貶值對(duì)年終清算帶來(lái)了一定的壓力。而異地就醫(yī)增長(zhǎng)的勢(shì)頭一直較高，異地就醫(yī)流出地區(qū)的資金清算面臨明顯的挑戰(zhàn)，省級(jí)統(tǒng)籌雖然能化解這一問(wèn)題，但跨省就醫(yī)仍是一個(gè)較大的制約。
??? 其次，清算規(guī)則的制定關(guān)鍵來(lái)自“按病種付費(fèi)的分組、核心要素(如權(quán)重、分值、費(fèi)率、點(diǎn)值)、支付標(biāo)準(zhǔn)”，由于DRG/DIP的分組和核心要素每?jī)赡暾{(diào)整一次，清算規(guī)則也需要跟進(jìn)調(diào)整。另外，集采和國(guó)談藥品規(guī)則的改變，門(mén)診改革的深入，都將對(duì)門(mén)診清算規(guī)則的制定形成影響。
??? 最后，績(jī)效考核是和金額核算緊密相連?！耙⑼晟凭C合考核指標(biāo)體系，體現(xiàn)支付方式改革落實(shí)、支付配套機(jī)制實(shí)施、藥品耗材集采執(zhí)行等情況的部分指標(biāo)合理分配到平時(shí)，注重日?？己伺c年度考核相結(jié)合，定量考核與定性考核相結(jié)合，線(xiàn)上考核與線(xiàn)下考核相結(jié)合”。綜合考核體系受到清算規(guī)則的制約，雖然考核較為嚴(yán)格，但從《通知》來(lái)看，醫(yī)保希望將考核分?jǐn)偟狡綍r(shí)，以減緩醫(yī)院在年底清算的時(shí)候面臨的巨大壓力，“將清算對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的影響均衡到全年，合理引導(dǎo)支付預(yù)期，穩(wěn)步調(diào)節(jié)基金平衡”。
??? 當(dāng)然，《通知》也明確了“發(fā)揮清算資金的杠桿作用，體現(xiàn)‘結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)’的激勵(lì)約束機(jī)制”。雖然當(dāng)前醫(yī)保清算一直采用結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，但受到總額變動(dòng)和清算規(guī)則變更不及時(shí)的壓力，推行這一激勵(lì)約束機(jī)制存在一定的模糊空間。因此，隨著清算規(guī)則明確，績(jī)效考核如果能向季度模式過(guò)渡，金額核算和撥付將引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展精細(xì)化管理模式，有效應(yīng)對(duì)監(jiān)管和市場(chǎng)帶來(lái)的雙重挑戰(zhàn)。
??? 總體來(lái)看，未來(lái)無(wú)論是私立還是公立醫(yī)院，都將面臨整體性的壓力，醫(yī)?；鸺涌烨逅阒荒苁蔷徑舛鵁o(wú)法解決醫(yī)院自身的問(wèn)題。不過(guò)，如果醫(yī)保清算能發(fā)揮指揮棒的作用，有助于醫(yī)院對(duì)自身進(jìn)行持續(xù)的改革，最終拋棄粗放發(fā)展模式。
??? Latitude Health已推出最新研報(bào)《中端醫(yī)療險(xiǎn)：市場(chǎng)分層的風(fēng)向標(biāo)》。該報(bào)告通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)中端健康險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行梳理和分析，并對(duì)大中型保司進(jìn)行調(diào)研，指出中端醫(yī)療險(xiǎn)的推出是市場(chǎng)希望重新找到增長(zhǎng)引擎的一次嘗試，中國(guó)的醫(yī)療險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)能否真正做到分層發(fā)展，中端醫(yī)療險(xiǎn)將成為風(fēng)向標(biāo)。不過(guò)，中端醫(yī)療險(xiǎn)才剛起步，中國(guó)醫(yī)保政策與海外較為類(lèi)似，但在支付能力和服務(wù)供給上的制約非常高，短期還很難看到中端醫(yī)療險(xiǎn)能獲得百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)那樣的快速規(guī)?；?。