??查看政策解讀：《廣東省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》政策解讀
粵醫(yī)保規(guī)〔2026〕1號
各地級以上市醫(yī)療保障局：
??現(xiàn)將《廣東省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請及時(shí)向我局反映。
??廣東省醫(yī)療保障局
??2026年3月12日
廣東省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程
??為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，規(guī)范全省按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號），結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。 ?
第一章?總則
??第一條?按病種付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員待遇水平，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行。本規(guī)程提到的按病種付費(fèi)包括病組付費(fèi)（DRG）和病種分值付費(fèi)（DIP）兩種形式。
??第二條?本規(guī)程適用于全省各級醫(yī)療保障部門（以下簡稱醫(yī)保部門）經(jīng)辦管理納入按病種付費(fèi)的本地和異地住院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)工作。
??第三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)依據(jù)醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱行政部門）制定的支付政策開展按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理工作。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地級以上市（以下簡稱各市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理工作。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)省和本市醫(yī)保部門制定的支付政策以及相關(guān)支付機(jī)制規(guī)定，開展按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清算，強(qiáng)化運(yùn)行分析和評價(jià)考核，及時(shí)反饋醫(yī)保政策執(zhí)行情況，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。
第二章?協(xié)議管理
??第四條?將按病種付費(fèi)相關(guān)要求納入醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。
??第五條?各市醫(yī)保部門按病種付費(fèi)相關(guān)的協(xié)議內(nèi)容原則上包括：按病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好信息系統(tǒng)完善、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱“結(jié)算清單”）及相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)全量上傳等工作；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式、基金撥付、考核評價(jià)等管理要求。各市醫(yī)保部門要根據(jù)按病種付費(fèi)實(shí)際需要，完善協(xié)議管理內(nèi)容，規(guī)范按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理流程，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任，相關(guān)履約情況與年度清算結(jié)果掛鉤。異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)范圍的，就醫(yī)地要納入本地協(xié)議管理。
第三章?數(shù)據(jù)采集
??第六條?各市醫(yī)保部門要做好國家醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用，完善數(shù)據(jù)采集、結(jié)算清算、審核核查等按病種付費(fèi)管理所需的信息系統(tǒng)功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊應(yīng)用，為按病種付費(fèi)管理提供數(shù)據(jù)和系統(tǒng)支撐。加快推進(jìn)智能審核、病例評審、運(yùn)行監(jiān)測等個(gè)性化配置，構(gòu)建全流程線上管理體系，逐步實(shí)現(xiàn)線上全流程應(yīng)用。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)做好醫(yī)保信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射、接口改造等工作。
??第七條?各市醫(yī)保部門做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用工作，統(tǒng)一規(guī)范使用疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》等規(guī)定填報(bào)患者診療、醫(yī)療收費(fèi)等信息，并及時(shí)上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，定期開展結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制工作，質(zhì)控結(jié)果與年度考核掛鉤。按規(guī)定對上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行核驗(yàn)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。落實(shí)數(shù)據(jù)管理要求，保障數(shù)據(jù)安全可控。
第四章?預(yù)算管理
??第八條?各市醫(yī)保部門按照《中華人民共和國預(yù)算法》及《中華人民共和國預(yù)算法實(shí)施條例》等法律法規(guī)，以及《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等政策要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，會(huì)同相關(guān)部門合理編制年度基金支出預(yù)算，支出預(yù)算應(yīng)保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。
??第九條?各市醫(yī)保部門以基金支出預(yù)算和上年度按病種付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支出為基礎(chǔ)，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、參保人員結(jié)構(gòu)變化及就醫(yī)需求等因素，在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算內(nèi)科學(xué)確定統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算，即年度按病種付費(fèi)可分配資金總額（以下簡稱年度可分配資金總額），年度可分配資金總額增長率不得高于10%。有條件的市進(jìn)一步完善異地就醫(yī)總額預(yù)算確定方法，可將異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地區(qū)域總額預(yù)算管理。
??第十條?各市醫(yī)保部門在年度可分配資金總額內(nèi)預(yù)留一定比例（不超過10%）的資金作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，用于合理超支分擔(dān)支出。經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
??第十一條?各市醫(yī)保部門要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。特殊情況需調(diào)整按病種付費(fèi)總額的，可根據(jù)基金實(shí)際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，要確保醫(yī)?；鹗褂眯б妫S護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合法權(quán)益。
第五章?核心要素管理
??第十二條?各市醫(yī)保部門按照國家DRG/DIP技術(shù)規(guī)范，在國家版DRG核心分組（ADRG）或DIP病種目錄基礎(chǔ)上，結(jié)合省有關(guān)規(guī)定及當(dāng)?shù)貙?shí)際制定本市DRG細(xì)分組（DRGs）或DIP病種目錄庫，并根據(jù)國家及省有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。各市DRG細(xì)分組（DRGs）或DIP病種目錄庫要及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布。
??第十三條?各市醫(yī)保部門要根據(jù)國家及省醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定，結(jié)合地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、協(xié)商談判結(jié)果、優(yōu)化醫(yī)療資源消耗結(jié)構(gòu)等因素，以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，測算形成付費(fèi)分值（點(diǎn)數(shù)）。
??第十四條?各市醫(yī)保部門根據(jù)國家及省有關(guān)規(guī)定，建立偏差病例分值（偏差病組點(diǎn)數(shù)）調(diào)節(jié)機(jī)制、輔助分型調(diào)節(jié)機(jī)制。分值（點(diǎn)數(shù)）調(diào)整原則上應(yīng)統(tǒng)籌考慮本地和異地住院醫(yī)療費(fèi)用情況。
??第十五條?點(diǎn)值反映在按病種付費(fèi)預(yù)算基礎(chǔ)上，每一分值（點(diǎn)數(shù)）的醫(yī)療費(fèi)用值，各市醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際需要選擇點(diǎn)值確定方式。
??第十六條?各市醫(yī)保部門按照國家及省醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病組結(jié)構(gòu)等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)，用于計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值（點(diǎn)數(shù)）總和。相關(guān)系數(shù)確定后及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
第六章?特殊病例單議
??第十七條?申報(bào)特殊病例單議的病例原則上應(yīng)為住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費(fèi)的病例。申報(bào)特殊病例單議例數(shù)一般以統(tǒng)籌地區(qū)或單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，不超過按DRG結(jié)算人次的5%或按DIP結(jié)算人次的5‰。
??第十八條?特殊病例單議由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過線上或線下方式申報(bào)。各市醫(yī)保部門收集后，按季度或月組織通過智能評審與專家評審相結(jié)合等方式開展評議，對評議通過的特殊病例進(jìn)行審定，評審?fù)ㄟ^的病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定及時(shí)補(bǔ)足差額或分值（點(diǎn)數(shù)），評審不通過的病例按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行。各市醫(yī)保部門要定期公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥獠±龁巫h情況、審定結(jié)果、數(shù)量及占比等。特殊病例單議結(jié)果納入當(dāng)年度清算。
第七章?結(jié)算清算
??第十九條?各市醫(yī)保部門按照國家及省醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)?；痤A(yù)付制度。滿足預(yù)付條件的市，結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，合理確定預(yù)付金規(guī)模，原則上為1個(gè)月左右，可因地制宜加大預(yù)付力度，并在每年一季度前向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金，年底前交回支出戶或沖抵結(jié)算金額的方式收回。
??第二十條?各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過壓縮結(jié)算時(shí)間、逐筆申報(bào)撥付、按月提前預(yù)撥等方式開展即時(shí)結(jié)算工作。通過壓縮結(jié)算時(shí)間開展的市，將向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金結(jié)算周期壓縮至規(guī)定時(shí)間以內(nèi)。有條件的市要進(jìn)一步選擇逐筆申報(bào)撥付、按月提前預(yù)撥等方式開展。
??第二十一條?開展月度結(jié)算。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家及省醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定，綜合考慮醫(yī)保基金運(yùn)行及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況，結(jié)合即時(shí)結(jié)算要求，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月按時(shí)申報(bào)上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)匯總計(jì)算及審核扣款確定月度應(yīng)撥付金額，可預(yù)留一定比例（不超過5%）作為質(zhì)量保證金后，撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，撥付比例及結(jié)果要及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未撥付部分結(jié)合考核評價(jià)情況在年度清算撥付。各市醫(yī)保部門要逐步推進(jìn)月度按病種付費(fèi)實(shí)際結(jié)算，暫未開展的，要定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋入組結(jié)果。
??第二十二條?開展年度清算。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算辦法及協(xié)議規(guī)定，結(jié)合考核考評等結(jié)果，開展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算。主要包括：
??（1）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成數(shù)據(jù)（含結(jié)算清單）對賬確認(rèn)。
??（2）完成特殊病例單議、考核考評、審核扣款等結(jié)果匯總。
??（3）按結(jié)算辦法規(guī)定完成年度總分值、結(jié)算點(diǎn)值計(jì)算后，依次計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額、結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額、二次分配金額和年度清算支付總額，扣除月度結(jié)算等已撥付費(fèi)用后，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)撥付金額，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門做好溝通。
??（4）最終應(yīng)撥付金額確定后，經(jīng)醫(yī)保部門審定或備案，各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付清算資金，并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保清算資金撥付情況進(jìn)行確認(rèn)，督促按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度等規(guī)定對應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。
??（5）完成年度清算后1個(gè)月左右，各市醫(yī)保部門要開展結(jié)算清算運(yùn)行情況監(jiān)測分析，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好基金支出、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用變化等清算數(shù)據(jù)發(fā)布工作。
??各市醫(yī)保部門要通過落實(shí)數(shù)據(jù)公開、意見收集、特殊病例單議、協(xié)商談判等機(jī)制，逐步縮短清算周期。有條件的市可以探索按季度或按半年度清算。
??第二十三條?各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算時(shí)，同步開展異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算，納入按病種付費(fèi)的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用，按省及就醫(yī)地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八章?審核核查
??第二十四條?醫(yī)療保障費(fèi)用智能審核包括事前提醒、事中審核、事后核查等環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保障費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋。各市醫(yī)保部門有序推進(jìn)按病種付費(fèi)智能審核，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，完善隨機(jī)抽查檢查機(jī)制，提高日常審核核查能力，強(qiáng)化基金安全防控。
??第二十五條?各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，可以結(jié)合本地實(shí)際采用撥審分離、先撥后審、先支后扣等方式推進(jìn)。對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)，對初審?fù)ㄟ^的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)審，對高套病種、分解住院、低標(biāo)入院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等疑點(diǎn)問題開展核查。對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，暢通申訴及舉報(bào)渠道，按規(guī)定對違規(guī)費(fèi)用及時(shí)予以拒付或追回。應(yīng)當(dāng)由行政部門處理的問題線索，應(yīng)及時(shí)移交。
第九章?配套機(jī)制
??第二十六條?各市醫(yī)保部門建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，明確結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開展醫(yī)療服務(wù)。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度清算時(shí)，依據(jù)國家、省及本市政策規(guī)定，做好各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)金額及二次分配金額計(jì)算工作。
??第二十七條?建立考核評價(jià)機(jī)制。各市醫(yī)保部門每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核評價(jià)，考核評價(jià)結(jié)果與年度清算掛鉤。
??第二十八條?各市醫(yī)保部門按照公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理的原則，開展本市醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商及爭議處理，根據(jù)國家及省有關(guān)規(guī)定建立專家評議組織，加強(qiáng)與專家評議組織的談判協(xié)商，收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員意見，將爭議意見及問題提交至專家評議組織評議，評議結(jié)果向有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反饋。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合行政部門做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商及爭議處理。
??第二十九條?各市醫(yī)保部門建立數(shù)據(jù)工作組，依托其加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開數(shù)據(jù)分析及費(fèi)用結(jié)算等情況，收集意見建議，強(qiáng)化按病種付費(fèi)質(zhì)效。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合行政部門做好數(shù)據(jù)工作組相關(guān)工作。
??第三十條?各市醫(yī)保部門建立面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娛占头答仚C(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的意見建議。
第十章?附則
??第三十一條?本規(guī)程自2026年5月1日起施行，有效期5年。
??第三十二條?本規(guī)程由省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。原規(guī)定與本文不一致的，以本文為準(zhǔn)。所涉及相關(guān)規(guī)程如有變更，或國家和省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。