??? 按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）是我國(guó)原創(chuàng)的、利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的醫(yī)保支付管理體系，適用于醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般住院費(fèi)用的支付結(jié)算。目前已經(jīng)形成了大數(shù)據(jù)全方位應(yīng)用、區(qū)域總額預(yù)算管理、病種組合、分值測(cè)定、點(diǎn)值計(jì)算、結(jié)算清算和監(jiān)管考核等一整套技術(shù)規(guī)范。其中，最體現(xiàn)付費(fèi)方式特征的是病種組合。
??? DIP病種組合基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，使用真實(shí)世界的海量病案和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，按照“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將住院病例聚類成組。各病組分別反映各自疾病診斷與治療方式的一般規(guī)律，匯集形成病種庫(kù)。病種庫(kù)包含各病種的主要診斷代碼、主要診斷名稱、主要操作代碼、主要操作名稱、相關(guān)操作代碼、相關(guān)操作名稱等信息，并按照基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源的范圍不同，分為國(guó)家病種庫(kù)、地方病種庫(kù)。
??? 2020年10月，DIP國(guó)家試點(diǎn)伊始，就發(fā)布了DIP國(guó)家病種庫(kù)（1.0版）及技術(shù)規(guī)范。隨著三年歷史數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)變化、改革擴(kuò)面帶來(lái)的數(shù)據(jù)來(lái)源擴(kuò)大、數(shù)據(jù)治理帶來(lái)的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，醫(yī)保編碼版本升級(jí)，加上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來(lái)的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對(duì)病種庫(kù)進(jìn)行更新。同時(shí)，針對(duì)臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，對(duì)同時(shí)出現(xiàn)一個(gè)以上相關(guān)手術(shù)操作且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的，這類病例則單獨(dú)成組。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)地調(diào)研、專題研討、征求意見(jiàn)、臨床論證、模擬測(cè)試等工作，形成了DIP病種庫(kù)2.0版（以下簡(jiǎn)稱2.0版病種庫(kù)）。
??? DIP病種組合原則和病種構(gòu)成
??? 與1.0版病種庫(kù)相比，2.0版病種庫(kù)的基本成組邏輯和規(guī)則不變，病種仍然分為“核心病種”和“綜合病種”。
??? DIP病種組合原則
??? DIP病種組合遵循數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)先行，基于客觀、科學(xué)聚類、公開(kāi)透明、易于比較等原則。
??? DIP病種組合邏輯，按照“診斷+操作”的組合方式將真實(shí)、全量歷史醫(yī)保結(jié)算清單或病案數(shù)據(jù)聚類形成病種，同一診斷下以不同的操作形成不同的組別，精準(zhǔn)反映某個(gè)病種組合的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗水平以及臨床行為特征，在此基礎(chǔ)上，按照病例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種、綜合病種，進(jìn)而以病種作為付費(fèi)單元，具有“一診斷、一操作、一病種”及組內(nèi)醫(yī)療資源消耗差異較小等特點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。
圖1 DIP病種成組示意
??? 病種構(gòu)成
??? 一是核心病種。核心病種是基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的診斷及治療方式，使用歷史病案的醫(yī)保疾病診斷代碼和手術(shù)操作代碼（2.0版），按照“主要疾病診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”的規(guī)則聚類組合形成的病種。對(duì)形成的病種組合按照覆蓋病例數(shù)從高到低排序，病例數(shù)達(dá)到臨界值（115例）以上的病種，形成核心病種庫(kù)，成為DIP結(jié)算的主要付費(fèi)單元（見(jiàn)表1）。
表1 核心病種組合示例
??? 二是綜合病種。綜合病種是指按照“主要疾病診斷+主要手術(shù)操作的具體屬性”聚類形成的病種，依據(jù)治療方式的具體屬性聚類成組，即將歷史數(shù)據(jù)窮舉聚類形成的病種組合中，病例數(shù)在臨界值以下的病種覆蓋病例數(shù)較少，需再次進(jìn)行收斂，作為核心病種付費(fèi)單元的補(bǔ)充（見(jiàn)表2）。
表2 綜合病種組合示例
??? 三是病例數(shù)臨界值。設(shè)置病例數(shù)臨界值，用于區(qū)分核心病種與綜合病種。病例數(shù)臨界值的確定可結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，在如下方法中選擇：一種是設(shè)定固定值，如15例為臨界值；另一種是結(jié)合當(dāng)?shù)夭±龜?shù)據(jù)的規(guī)模進(jìn)行測(cè)算，以達(dá)到臨界值以上的病例數(shù)能覆蓋一定比例（如大于等于90%）來(lái)設(shè)定。
??? 病種庫(kù)是體現(xiàn)DIP優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)
??? DIP基本特征和優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在契合臨床實(shí)際，按規(guī)則自動(dòng)聚類成組，透明易懂；可比較，易管理。具體包括以下五點(diǎn)：
????一是基于臨床客觀實(shí)際分別成組，體現(xiàn)臨床行為特征和資源消耗差異。
??? 二是成組規(guī)則簡(jiǎn)明易懂，公開(kāi)透明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)更易于接受，管理單元更加精細(xì)、精準(zhǔn)。
??? 三是病種分值既基于歷史數(shù)據(jù)，又基于標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病難易程度、臨床行為規(guī)范程度等。正向輔助目錄和負(fù)向輔助目錄對(duì)病種分值進(jìn)行雙向校正，形成病種間科學(xué)、合理的比價(jià)關(guān)系。
??? 四是由于按臨床實(shí)際聚類成組，運(yùn)用新藥品、新技術(shù)的病例可以單獨(dú)成組，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展有正向激勵(lì)作用。
??? 五是按病種精細(xì)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降本增效的積極性，有利于遏制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快、不合理增長(zhǎng)；也是病種真實(shí)成本的發(fā)現(xiàn)機(jī)制。
??? 病種庫(kù)調(diào)整的主要內(nèi)容和意義?
??? 病種庫(kù)調(diào)整的內(nèi)容及途徑
??? 2.0版病種庫(kù)優(yōu)化的內(nèi)容和途徑包括以下四點(diǎn)：
??? 一是基于更大范圍、更新的歷史數(shù)據(jù)聚類。采用2020年以來(lái)91個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的4787萬(wàn)份病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采集范圍擴(kuò)大，進(jìn)一步提升分組的穩(wěn)定性和科學(xué)性。
??? 二是基于地方改革中對(duì)新增病種的反饋。針對(duì)臨床反映的1.0版病種庫(kù)中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，2.0版病種庫(kù)根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)增補(bǔ)了對(duì)應(yīng)病種（見(jiàn)表3、表4），分組更加精細(xì)，覆蓋更加全面。
??? 三是成組規(guī)則優(yōu)化。相較于1.0版病種庫(kù)，2.0版病種庫(kù)成組規(guī)則有兩方面的變化。一方面是對(duì)手術(shù)操作的界定。1.0版病種庫(kù)是基于歷史病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類組合，病案首頁(yè)無(wú)主要手術(shù)標(biāo)記，因此，1.0版病種庫(kù)是對(duì)所有手術(shù)操作的組合聚類。2020年4月24日發(fā)布的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》明確了主要手術(shù)操作的定義，在2.0版病種庫(kù)中，采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”進(jìn)行聚合。以疾病診斷為“O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩”的病種為例，1.0版病種庫(kù)中，所有手術(shù)操作未做明顯區(qū)分（見(jiàn)表5）；2.0版病種庫(kù)中，明確了主要手術(shù)操作（見(jiàn)表6），入組邏輯更明確，病種組合更清晰。另一方面是依據(jù)資源消耗對(duì)相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行遴選。針對(duì)臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，2.0版病種庫(kù)形成過(guò)程中，在對(duì)診斷+手術(shù)操作進(jìn)行“隨機(jī)”組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，即考慮相關(guān)手術(shù)操作是否作為分組依據(jù)，對(duì)同時(shí)出現(xiàn)一個(gè)及以上相關(guān)手術(shù)操作且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的病例單獨(dú)成組。以前壁急性透壁性心肌梗死為例，資源消耗及成組見(jiàn)表7。
??? 四是征求臨床意見(jiàn)，通過(guò)臨床論證調(diào)整。各級(jí)病種庫(kù)形成中都經(jīng)過(guò)與臨床專家溝通論證。
表5 1.0版病種庫(kù)中經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩相關(guān)分組
表6 2.0版病種庫(kù)中經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩相關(guān)分組
表7 相關(guān)操作對(duì)資源消耗的影響
??? 病種庫(kù)調(diào)整是科學(xué)支付的內(nèi)在要求
??? 一是疾病譜變化。三年歷史數(shù)據(jù)有了動(dòng)態(tài)變化，且改革擴(kuò)面帶來(lái)的數(shù)據(jù)來(lái)源擴(kuò)大，聚類形成的病種有所更新。
??? 二是三年歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯改善，病種庫(kù)質(zhì)量更高。
??? 三是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療操作等近幾年新出現(xiàn)的操作，需在病種庫(kù)體現(xiàn)。
??? 四是更精準(zhǔn)體現(xiàn)臨床手術(shù)的多樣性、復(fù)雜性，增加“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”組。即把資源消耗量達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的相關(guān)操作的病例，單獨(dú)成組。
??? 五是醫(yī)保編碼升級(jí)。1.0版病種庫(kù)用的是醫(yī)保編碼1.0版。2021年，國(guó)家醫(yī)保編碼升級(jí)成2.0版，病種庫(kù)需要同步調(diào)整。
??? 2.0版病種庫(kù)核心病種結(jié)構(gòu)與分層分析
??? 2.0版病種庫(kù)包含國(guó)家核心病種9520組，其中保守治療組3209組、相關(guān)手術(shù)操作組6311組，相關(guān)手術(shù)操作組中又分為僅包含“主要操作”的5211組和包含“主要操作+相關(guān)操作”的1100組（見(jiàn)表8）。
表8 2.0版病種庫(kù)按操作數(shù)量分類
??? 按照ICD-10疾病診斷醫(yī)保2.0版編碼層次結(jié)構(gòu)分析比對(duì)，2.0版病種庫(kù)共覆蓋疾病診斷20章、218節(jié)、1133類目、3332亞目；病例數(shù)較為集中的章節(jié)有泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ㄖ饕\斷代碼N00-N99）、腫瘤（主要診斷代碼C00-D48）、消化系統(tǒng)疾病（主要診斷代碼K00-K93）等（示例見(jiàn)表9）。
表9 2.0版病種庫(kù)疾病覆蓋情況
??? 病種庫(kù)及應(yīng)用
??? DIP病種庫(kù)及應(yīng)用框架如圖2。
圖2 病種庫(kù)及應(yīng)用框架
??? 主目錄反映的是疾病的共性特征，但由于患者個(gè)體特征和醫(yī)療行為本身的差異性，主目錄有時(shí)候并不能精準(zhǔn)評(píng)估、如實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)際價(jià)值?？赡軙?huì)出現(xiàn)熟悉規(guī)則的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有針對(duì)性的方式來(lái)爭(zhēng)取利益最大化的現(xiàn)象，包括交叉互補(bǔ)、組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分解住院、抑制需求等，最終使得醫(yī)保支付難以取得預(yù)期成效。因此，在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立反映疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個(gè)性特征的輔助目錄。
??? 輔助目錄分為疾病嚴(yán)重程度輔助目錄庫(kù)和違規(guī)行為輔助目錄庫(kù)兩類，對(duì)分值進(jìn)行正向和反向矯正，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付。用“獎(jiǎng)懲分明”的分值調(diào)校，促進(jìn)病種目錄制定與醫(yī)療行為良性發(fā)展、雙向奔赴。
??? 在支付標(biāo)準(zhǔn)方面，DIP病種庫(kù)通過(guò)明確病種，再基于病種資源消耗為每一個(gè)病種組合確定了對(duì)應(yīng)的分值。在DIP病種庫(kù)、分值、點(diǎn)值的基礎(chǔ)上，形成可用于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的醫(yī)保費(fèi)用形成病種支付標(biāo)準(zhǔn)，每一個(gè)病種組合均有對(duì)應(yīng)的病種（平均）支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)兼顧不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位、收治患者復(fù)雜程度、醫(yī)療行為規(guī)范程度等個(gè)性差異，實(shí)現(xiàn)按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客觀實(shí)際進(jìn)行合理支付。
??? 病種庫(kù)是DIP付費(fèi)技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。2.0版病種庫(kù)滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級(jí)等客觀要求，也更好地契合了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及臨床行為的復(fù)雜性。本次國(guó)家病種庫(kù)的更新升級(jí)，也將更好地發(fā)揮對(duì)地方病種庫(kù)建設(shè)的規(guī)范、指導(dǎo)作用。
??? 未來(lái)，隨著一些客觀因素變化以及支付制度體系研究的不斷深化，按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫(kù)將及時(shí)調(diào)整、優(yōu)化，進(jìn)行必要的更新升級(jí)。這是構(gòu)建管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，探索中國(guó)式、現(xiàn)代化按病種付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展治理，患者受益的重要技術(shù)路徑。