??? 2026年3月19日上午，國家醫(yī)保局開展按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動(dòng)。以下為文字實(shí)錄。
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、同仁、媒體朋友，大家上午好！非常歡迎大家參加國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司主辦的按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動(dòng)。
??? 出席今天活動(dòng)的有，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司醫(yī)療管理處副處長高嗣法，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所所長甘戈，國家疾控局傳防司二級(jí)巡視員翟廷寶，DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長顏冰，DIP技術(shù)指導(dǎo)組組長應(yīng)亞珍，以及來自DRG/DIP臨床論證專家組的5位臨床專家，他們是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科副主任譚鋒維，陜西省眼科醫(yī)院院長嚴(yán)宏，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心副主任侯新琳，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院副院長吳新寶，同時(shí)，今天我們還從熱心報(bào)名參加的人員中抽取了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療醫(yī)保信息化服務(wù)人員、投資機(jī)構(gòu)代表和新聞媒體到場。感謝大家在百忙之中蒞臨現(xiàn)場。
??? 下面，進(jìn)行第一項(xiàng)議程：請(qǐng)國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司黃心宇司長介紹按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整總體工作情況。
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：
??? 各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、來自醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各位同仁、媒體朋友們，大家好！黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革。黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)多次對(duì)促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，深化醫(yī)保支付方式改革作出安排。國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革，目前已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種和基金支出四個(gè)“全覆蓋”。特別是2024年以來，結(jié)合按病種付費(fèi)2.0版分組方案落地，我們建立并完善了特例單議、預(yù)付金、意見收集反饋、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大配套機(jī)制，支付方式改革的系統(tǒng)性、科學(xué)性進(jìn)一步增強(qiáng)，在提高基金使用效能、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極作用。
??? 分組方案是按病種付費(fèi)的技術(shù)核心，改革過程中地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)會(huì)等都建議要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整分組方案，以適應(yīng)醫(yī)保管理、臨床技術(shù)發(fā)展需要，并提出了許多有針對(duì)性的意見建議。同時(shí)，定期調(diào)整分組方案也是國際上的普遍做法。下面，我簡要介紹一下本次3.0版分組方案調(diào)整的總體情況，之后兩個(gè)技術(shù)指導(dǎo)組的負(fù)責(zé)同志還將作具體介紹。
??? 第一個(gè)方面：總體工作安排
??? 2024年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)了按病種付費(fèi)分組方案2.0版，對(duì)2020年發(fā)布的1.0版進(jìn)行了調(diào)整優(yōu)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映2.0版分組方案較1.0版更為精準(zhǔn)，更具操作性。為推動(dòng)按病種付費(fèi)工作的規(guī)范化、制度化，2025年8月，國家醫(yī)保局制定了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，明確病種分組方案原則上每兩年調(diào)整一次。按照這個(gè)時(shí)間節(jié)奏，從去年下半年開始，我們就著手準(zhǔn)備新版分組方案的調(diào)整制定工作，起草了相應(yīng)的《工作方案》，并與財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局等部門達(dá)成一致。
??? （一）關(guān)于調(diào)整原則和依據(jù)。分組方案調(diào)整主要有4方面依據(jù)，堅(jiān)持4條基本原則。4方面依據(jù)分別是近年來醫(yī)保結(jié)算的真實(shí)數(shù)據(jù)、廣泛收集的各方意見建議、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展變化情況，以及醫(yī)保政策和管理要求。4條基本原則，一是堅(jiān)持積極穩(wěn)妥，在定期動(dòng)態(tài)調(diào)整的同時(shí)保持版本間的延續(xù)性；二是堅(jiān)持公開透明，向社會(huì)公開征集意見建議，依托行業(yè)學(xué)會(huì)開展臨床論證；三是堅(jiān)持改革聯(lián)動(dòng)，分組方案調(diào)整與醫(yī)保相關(guān)改革、政策調(diào)整協(xié)同推進(jìn)；四是堅(jiān)持分級(jí)管理，國家發(fā)布分組方案，地方可按規(guī)則細(xì)化調(diào)整，做好應(yīng)用。
??? （二）關(guān)于調(diào)整主要內(nèi)容。聚焦臨床意見較為集中的年齡、合并癥并發(fā)癥等影響因素，有針對(duì)性地完善年齡細(xì)分組、單雙側(cè)/多部位手術(shù)、產(chǎn)科分組、惡性腫瘤放化療、聯(lián)合手術(shù)等分組規(guī)則，DRG主要調(diào)整核心分組和細(xì)分組，DIP主要調(diào)整核心病種庫，同時(shí)，還著眼DRG/DIP未來的融合發(fā)展，在相關(guān)技術(shù)基礎(chǔ)方面做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
??? （三）關(guān)于進(jìn)度安排。整個(gè)調(diào)整工作大致可以分為三個(gè)階段：一是準(zhǔn)備階段。主要是制定工作方案，收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，征集社會(huì)各方的意見建議。二是形成分組階段。通過臨床論證、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析驗(yàn)證、測試應(yīng)用，征求意見等流程，形成3.0版分組方案，同步更新技術(shù)規(guī)范。三是結(jié)果發(fā)布階段。預(yù)計(jì)于今年7月份左右公開發(fā)布3.0版分組方案，做好政策解讀和宣傳培訓(xùn)，計(jì)劃2027年1月正式執(zhí)行。
??? 第二個(gè)方面：工作進(jìn)展情況
??? 目前，分組方案調(diào)整工作按照既定安排順利推進(jìn)。一是完成意見收集和整理。去年7月中旬到11月底，我們集中時(shí)間向社會(huì)各方征集意見，組織了多場相關(guān)部門、行業(yè)學(xué)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等參加的座談交流，通過醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、局官網(wǎng)和微信公眾號(hào)、微信和支付寶小程序、書面定向收集等方式，共收集意見建議約3.5萬條，其中有效意見約3萬條，大部分意見針對(duì)的是病種分組規(guī)則調(diào)整、疾病診斷和手術(shù)操作編碼更新等技術(shù)問題。二是完成歷史數(shù)據(jù)采集。通過國家醫(yī)保信息平臺(tái)采集全國2022年至2025年上半年醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，形成包含約10億份病例結(jié)算數(shù)據(jù)的樣本庫，做好充分的數(shù)據(jù)儲(chǔ)備。三是完成第一階段臨床論證。今年1月下旬，DRG專家分為30個(gè)臨床專業(yè)開展論證，重點(diǎn)對(duì)DRG核心分組（ADRG）的結(jié)構(gòu)、內(nèi)涵和入組規(guī)則進(jìn)行了討論，大部分專業(yè)組對(duì)ADRG調(diào)整意見達(dá)成一致或基本達(dá)成一致，有的專業(yè)組在論證中又提出了新意見，這些將在第二階段臨床論證中進(jìn)一步討論。3月初，DIP專家分為25個(gè)專業(yè)開展論證，各專業(yè)組對(duì)增加先期分組、手術(shù)操作并項(xiàng)等結(jié)果表示基本同意，對(duì)少數(shù)病種提出了進(jìn)一步合并或細(xì)化意見。
??? 第三個(gè)方面：本次3.0版分組調(diào)整的3個(gè)主要特點(diǎn)
??? （一）部門合作更加緊密協(xié)同。各級(jí)醫(yī)保部門是支付方式改革的實(shí)施主體、責(zé)任主體，而改革落地的“最后一公里”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床一線。為使3.0版分組方案更貼合醫(yī)療實(shí)際，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局等部門建立了順暢的協(xié)同合作機(jī)制。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司推薦了來自醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生發(fā)展研究中心、婦幼中心等委內(nèi)科研單位的20余名專家全程參與DRG/DIP技術(shù)指導(dǎo)組工作。同時(shí)，醫(yī)政司、醫(yī)院管理研究所還協(xié)調(diào)中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)各相關(guān)專業(yè)分會(huì)的知名專家參加臨床論證，國家疾控局傳防司也推薦了相關(guān)感染專業(yè)專家參與論證。今天國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司高嗣法副處長、醫(yī)院管理研究所甘戈所長，國家疾控局傳防司翟廷寶二級(jí)巡視員也到場參加，在此我也代表醫(yī)藥管理司感謝相關(guān)部門給予的大力支持。
??? （二）專家論證更加科學(xué)權(quán)威。按病種付費(fèi)分組技術(shù)具有學(xué)科交叉的特點(diǎn)。今年的分組調(diào)整工作，參與專家的數(shù)量、層次都可以說是“歷次之最”。DRG方面，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)共推薦168名專家參與臨床論證，其中專業(yè)分會(huì)主任委員（含前任主任委員、候任主任委員）34人，副主任委員33人，各臨床專業(yè)組的組長由分會(huì)主委、候任主委擔(dān)任，有的專業(yè)（如泌尿外科），參與論證的專家均為副主委以上。DIP方面，今年首次大規(guī)模開展分組調(diào)整的臨床論證工作，來自中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)以及部分地方醫(yī)院的97名專家參與。此外，還有近百位來自全國各地醫(yī)院的醫(yī)保、編碼和統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域?qū)＜乙补餐瑓⑴c論證。我想，在醫(yī)保領(lǐng)域能夠集中如此多的權(quán)威專家參與一項(xiàng)具體工作，是非常不容易的，可見醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生們對(duì)支付方式改革工作非常重視。在這里，我也向長期以來關(guān)心支持改革，曾經(jīng)和正在參與病種付費(fèi)分組方案調(diào)整的各位專家、同仁們表示感謝，謝謝大家的辛勤付出！
??? （三）組織工作更加細(xì)致周密。隨著支付方式改革的深入推進(jìn)，醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病種付費(fèi)的認(rèn)識(shí)和理解也不斷加深。盡管具體的支付方式不直接影響醫(yī)?；鸬恼w支出，但支付方式對(duì)于不同醫(yī)院、不同專業(yè)、不同科室的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療行為的引導(dǎo)具有非常重要的作用，因此衛(wèi)生行業(yè)對(duì)支付方式的關(guān)注度持續(xù)提高，對(duì)改革的精細(xì)化、規(guī)范化要求也越來越高。為此，我們特別注重分組方案調(diào)整的程序性、規(guī)范性，特別重視意見收集、數(shù)據(jù)采集和臨床論證，可以說分組調(diào)整的每個(gè)工作環(huán)節(jié)都是經(jīng)過充分研究、廣泛征求意見確定的，收集到的每條意見都經(jīng)過了專家們的認(rèn)真討論，采集到的每條數(shù)據(jù)都記錄了醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)，論證的每個(gè)病種都體現(xiàn)了嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的專業(yè)精神。同時(shí)我們也高度重視公開透明，前期充分收集意見，工作中持續(xù)通報(bào)進(jìn)展，讓大家能夠及時(shí)了解。我們相信，有部門的協(xié)作、專家的支持、數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)、科學(xué)的論證，3.0版分組方案一定會(huì)更加符合臨床實(shí)際，更有利于規(guī)范臨床行為，更好引導(dǎo)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)步。
??? 各位專家、同仁、朋友們，今年是“十五五”開局之年，當(dāng)前正值全黨開展樹立和踐行正確政績觀學(xué)習(xí)教育的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，國家醫(yī)保局將始終站穩(wěn)人民立場、堅(jiān)持實(shí)干為先、狠抓任務(wù)落實(shí)。下一步我們將根據(jù)工作安排，盡快組織開展第二階段的臨床論證，結(jié)合數(shù)據(jù)驗(yàn)證形成3.0版分組方案，按程序予以發(fā)布，不斷完善我國醫(yī)保支付政策體系。最后，再次向參與工作的各位專家、業(yè)界同仁表示衷心的感謝，向關(guān)心關(guān)注醫(yī)保工作的媒體界朋友表示感謝，希望在今后的工作中，大家可以一如既往地支持醫(yī)保支付方式改革工作，為深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)“健康中國”建設(shè)貢獻(xiàn)力量。
??? 謝謝大家！
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝黃心宇司長的介紹。下面，請(qǐng)國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所所長甘戈同志介紹參與分組調(diào)整工作情況。
??? 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所所長甘戈：
??? 各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、媒體朋友，大家上午好！感謝國家醫(yī)保局的邀請(qǐng)，很高興參加今天的按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動(dòng)。
??? 按病種付費(fèi)分組方案調(diào)整工作，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要任務(wù)，也是推動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的具體實(shí)踐。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所主要開展了三方面工作。一是成立工作專班。充實(shí)人員配備，建立工作臺(tái)賬，明確職責(zé)分工，做好工作協(xié)調(diào)、信息傳達(dá)、業(yè)務(wù)研究等。二是推薦技術(shù)指導(dǎo)組和臨床論證專家。會(huì)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)在行業(yè)內(nèi)遴選、推薦專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、工作能力突出的專家，涵蓋醫(yī)保、病案、統(tǒng)計(jì)信息、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理以及30余個(gè)臨床專業(yè)。三是建立工作機(jī)制。加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與多方聯(lián)動(dòng)，確保銜接順暢、配合高效；嚴(yán)肅專家工作紀(jì)律，推動(dòng)履職盡責(zé)。
??? 臨床論證是分組方案調(diào)整的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，臨床專家發(fā)揮著專業(yè)把關(guān)的關(guān)鍵作用。參與論證的臨床專家有三個(gè)突出特點(diǎn)。一是權(quán)威性高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)各專業(yè)分會(huì)主任、副主任委員及常委占比超過50%，同時(shí)吸納了優(yōu)秀青年專家的參與。專家專業(yè)素養(yǎng)深厚、熟悉醫(yī)保政策，為高質(zhì)量論證提供了有力保障。二是代表性強(qiáng)。專家來源廣泛，分布均衡，覆蓋不同的區(qū)域和機(jī)構(gòu)類型。三是準(zhǔn)備充分。專家論證前深入調(diào)研，廣泛征集意見，論證過程中盡職盡責(zé)，充分發(fā)表意見，圓滿完成任務(wù)。
??? 下一步，我們重點(diǎn)做好三方面工作。一是推進(jìn)后續(xù)工作。配合做好數(shù)據(jù)驗(yàn)證、第二輪臨床論證、細(xì)分組和編碼規(guī)范調(diào)整等。二是強(qiáng)化技術(shù)支撐。圍繞臨床反映較多的編碼協(xié)同、特例單議等關(guān)鍵配套技術(shù)，系統(tǒng)研究相關(guān)政策和技術(shù)方案。三是加強(qiáng)應(yīng)用研究。推動(dòng)分組方案迭代優(yōu)化，提升醫(yī)?；鹗褂眯б?，讓廣大醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)價(jià)值與辛勤付出得到更加公平、合理的體現(xiàn)，更好保障人民健康。
??? 最后，感謝國家衛(wèi)生健康委和國家醫(yī)保局有關(guān)司局的信任與支持，感謝技術(shù)指導(dǎo)組和各專業(yè)學(xué)會(huì)、各位專家在3.0版分組方案調(diào)整中付出的辛勤努力，感謝各位媒體朋友的關(guān)注。
??? 謝謝大家！
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝甘戈所長。接下來，進(jìn)入活動(dòng)第二項(xiàng)議程：請(qǐng)技術(shù)指導(dǎo)組介紹前期已開展的工作情況。首先，請(qǐng)DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長顏冰同志介紹。
??? DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長顏冰：
??? 非常榮幸與大家分享DRG付費(fèi)3.0版分組方案階段性工作進(jìn)展。截至目前，數(shù)據(jù)清洗質(zhì)控、意見整理分析、第一輪臨床論證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)已順利完成。下面，我將從四個(gè)方面，向大家介紹工作情況。
??? 一、筑牢基礎(chǔ)，高標(biāo)準(zhǔn)完成前期準(zhǔn)備工作
??? 3.0版分組方案的升級(jí)，不是對(duì)2.0版的簡單修補(bǔ)，而是一次順應(yīng)臨床發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步與群眾期盼的系統(tǒng)性優(yōu)化。
??? （一）制度先行，確保分組升級(jí)工作規(guī)范化
??? 根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，我們研究制定了技術(shù)指導(dǎo)組工作辦法（試行）、分組方案意見和建議處理辦法、數(shù)據(jù)驗(yàn)證成組參考標(biāo)準(zhǔn)及臨床論證工作機(jī)制等制度。這一系列制度為3.0版分組方案的升級(jí)提供了堅(jiān)實(shí)的制度保障。
??? （二）集思廣益，匯聚多方專業(yè)意見
??? 截至去年11月底，共匯總到2萬余條意見建議。我們組織了42名來自臨床、醫(yī)保、編碼、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等領(lǐng)域的專家，逐條對(duì)意見建議進(jìn)行分析，形成有效意見16553條。
??? 其中，涉及MDC、ADRG和不入組規(guī)則相關(guān)有效意見共計(jì)7352條，組成了待臨床論證意見。意見共涉及25個(gè)MDC大類，124個(gè)ADRG核心病組，其中包括162條架構(gòu)和入組規(guī)則意見，以及11141條編碼意見。
??? （三）數(shù)據(jù)支撐，夯實(shí)科學(xué)分組根基
??? 依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，對(duì)2022年1月1日至2025年8月31日期間的全國醫(yī)保結(jié)算清算數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性清洗、質(zhì)控，構(gòu)建了兩大標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)樣本庫：一個(gè)是涵蓋全國31個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的大數(shù)據(jù)樣本庫；另一個(gè)是精選直轄市、計(jì)劃單列市、省會(huì)城市和GDP萬億城市的病例樣本庫，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平、技術(shù)發(fā)展程度具有代表性，主要用于臨床論證過程中的成組參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)驗(yàn)證。
??? 二、論證引領(lǐng)，錨定臨床核心共識(shí)
??? 在衛(wèi)生健康部門的大力支持下，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)，共推薦168名臨床專家，其中主任委員（含前任主任委員、候任主任委員）34人、副主任委員33人，部分專業(yè)（如泌尿外科）參與論證的專家均為副主委以上委員，從源頭上確保了臨床論證的權(quán)威性和專業(yè)性。
??? （一）明確論證原則，把握核心導(dǎo)向
??? 在論證工作啟動(dòng)前，我們明確了“遵循臨床與數(shù)據(jù)相結(jié)合，臨床論證為主，統(tǒng)計(jì)分析為輔”的核心原則，對(duì)問題反饋組整理的意見建議，以及臨床專家在論證階段新提出的意見建議進(jìn)行系統(tǒng)性論證。
??? （二）細(xì)化論證安排，分階段穩(wěn)步推進(jìn)
??? 結(jié)合3.0版分組方案升級(jí)的工作要求，我們將臨床論證分為兩個(gè)階段。第一階段重點(diǎn)對(duì)前期梳理的7352條待論證意見，按學(xué)科專業(yè)進(jìn)行集中討論；第二階段針對(duì)第一階段未達(dá)成一致的意見，組織相關(guān)專業(yè)專家進(jìn)行研討。目前，第一階段論證已順利完成，第二階段論證的籌備工作正在有序推進(jìn)。
??? （三）充分論證交流，凝聚臨床共識(shí)
??? 為保障第一階段論證工作順利開展，我們召開臨床論證培訓(xùn)會(huì)，由醫(yī)保專家、編碼專家、聯(lián)絡(luò)員共同組成的臨床論證工作組，在正式論證前分專業(yè)召開了33場準(zhǔn)備會(huì)，就論證內(nèi)容進(jìn)行逐條梳理，統(tǒng)一共識(shí)，有效提升了論證的質(zhì)量與效率。
??? 三、亮點(diǎn)突出，論證取得階段性成果
??? 從第一輪臨床論證整體結(jié)果看，大部分意見達(dá)成了共識(shí)，ADRG分組規(guī)則同意意見占比超七成，部分意見因?qū)＜以跁?huì)上提出新的分組規(guī)則，需進(jìn)一步開展數(shù)據(jù)測算后再確定，部分待定意見主要涉及多學(xué)科交叉領(lǐng)域，需進(jìn)一步征求相關(guān)專業(yè)專家的意見后再統(tǒng)籌確定。本次論證新增意見中，涉及ADRG架構(gòu)建議34條，ADRG內(nèi)涵建議1030條。新增ICD編碼和修改編碼名稱等相關(guān)建議34條，其他細(xì)分組層面等相關(guān)意見8條。
??? 1.腫瘤方面。關(guān)于細(xì)化聯(lián)合治療的相關(guān)分組，如“化療聯(lián)合其他治療”的意見，經(jīng)過腫瘤專業(yè)臨床論證，同意增加，同時(shí)提出增加放射治療與其他治療聯(lián)合、介入與其他治療聯(lián)合，進(jìn)一步增加了腫瘤治療分組的廣度。
??? 2.重癥相關(guān)疾病方面。關(guān)于“新增重癥專業(yè)的ADRG組，有創(chuàng)呼吸機(jī)使用＞96小時(shí)組伴CRRT（血透）組”的意見，經(jīng)過呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科及腎內(nèi)科論證，同意增加分組，并對(duì)入組邏輯優(yōu)化，調(diào)整為在主要手術(shù)填寫有創(chuàng)呼吸機(jī)使用＞96小時(shí)方可入組。
??? 3.疼痛相關(guān)疾病方面。經(jīng)過疼痛科、神經(jīng)外科及骨科臨床論證，同意在MDCB和MDCX兩個(gè)大類下增加疼痛治療操作組，但部分ADRG內(nèi)涵還需在第二輪開展學(xué)科間聯(lián)合論證。
??? 4.康復(fù)相關(guān)疾病方面。同意在神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、肌肉骨骼系統(tǒng)四個(gè)疾病大類中，各增加一個(gè)康復(fù)專業(yè)的ADRG組，充分體現(xiàn)康復(fù)在現(xiàn)代醫(yī)療體系中的積極作用。
??? 5.兒童相關(guān)疾病方面。針對(duì)單獨(dú)設(shè)立兒童病組的建議，專家考慮到兒童住院費(fèi)用普遍整體低于同病組成人費(fèi)用水平，為更好支持兒科事業(yè)發(fā)展，不單獨(dú)設(shè)立兒童病組，后續(xù)可由各地結(jié)合實(shí)際情況，在細(xì)分組層面統(tǒng)籌考慮年齡因素的影響。
??? 6.聯(lián)合手術(shù)方面。心血管內(nèi)科、婦科、普外科臨床論證，均同意新增聯(lián)合手術(shù)的ADRG分組。
??? 四、穩(wěn)步推進(jìn)，下一步工作安排
??? 下一步，將啟動(dòng)第二階段臨床論證，并在臨床論證成果的基礎(chǔ)上，通過統(tǒng)計(jì)分析對(duì)ADRG進(jìn)行細(xì)分，為最終形成科學(xué)、規(guī)范的DRG3.0版分組方案奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
??? 謝謝大家！
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝顏冰組長的介紹。下面，請(qǐng)DIP技術(shù)指導(dǎo)組組長應(yīng)亞珍同志介紹DIP論證情況。
??? DIP技術(shù)指導(dǎo)組組長應(yīng)亞珍：
??? 下面，我代表DIP?技術(shù)指導(dǎo)組給大家介紹按病種分值付費(fèi)（DIP）分組方案3.0版調(diào)整相關(guān)情況。
??? DIP是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)的簡稱，是醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的一種方法。它是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢建立的醫(yī)保支付管理體系，包含區(qū)域總額預(yù)算、病種組合、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管考核等一系列技術(shù)方法。在理論體系、成組策略等方面具有顯著特征和優(yōu)勢，是中國原創(chuàng)的、具有中國特色、時(shí)代特征的醫(yī)保支付方式。
??? 前期的研究工作包括：數(shù)據(jù)收集與質(zhì)控，對(duì)2022年-2025年全國各地醫(yī)保住院結(jié)算清單數(shù)據(jù)、收集來的各方提出的涉及DIP的1.2萬條意見建議中與DIP分組相關(guān)的部分逐一研究；開展多場次的核心專家集中專題研究、全病種數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析、典型病種分析對(duì)比、病案專家反復(fù)核驗(yàn)、醫(yī)保部門核心專家參與研討、吸納地方實(shí)踐（上海、廣州、廈門、中山、連云港）等。形成3.0版分組規(guī)則，進(jìn)行預(yù)分組后提交臨床論證。
??? DIP3.0版分組規(guī)則，繼續(xù)發(fā)揮DIP特色優(yōu)勢，基于近年真實(shí)結(jié)算清單數(shù)據(jù)，保持原有“主要診斷+主要操作（+相關(guān)手術(shù)操作）”基本規(guī)則不變，占病種總數(shù)80%左右的病種將按這一基本規(guī)則直接自動(dòng)聚類成組。同時(shí)，優(yōu)化分組流程，按照“該粗則粗、該細(xì)則細(xì)”的總體要求，探索DRG與DIP融合的目標(biāo)任務(wù)，研究吸納DRG分組中排除列表、先期分組等做法，優(yōu)化分組規(guī)則，包括對(duì)診斷和操作的“合并、細(xì)分、輔助”?！霸摯謩t粗”，就是對(duì)相關(guān)手操和診斷進(jìn)行合并成組；“該細(xì)則細(xì)”，則是臨床實(shí)際對(duì)部分情況按更加細(xì)化的診斷進(jìn)行分組，或結(jié)合個(gè)體特征作為輔助因素進(jìn)行組別細(xì)化，具體來說包括四個(gè)方面：一是手操并項(xiàng)，即將同期住院且符合臨床診療規(guī)范的相關(guān)聯(lián)手術(shù)病種，或同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗接近的手術(shù)操作進(jìn)行合并。二是診斷并項(xiàng)，即對(duì)手術(shù)操作并項(xiàng)路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進(jìn)行合并。三是診斷細(xì)分，即對(duì)于少數(shù)因輕重程度導(dǎo)致資源消耗差異顯著的病種，通過精準(zhǔn)拆分提升分組的顆粒度與適配性。四是按輔助因素分組，對(duì)基于疾病編碼填報(bào)規(guī)則，部分病種的主診斷不能完全反映患者疾病或診療技術(shù)的醫(yī)療資源消耗情況，按其他診斷或相關(guān)因素（如年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重程度等）進(jìn)行分組。
??? 為確保DIP3.0版分組的科學(xué)性、合理性，2026年3月組織開展臨床論證工作，重點(diǎn)圍繞3.0版分組優(yōu)化規(guī)則所涉病種和前期收集的各方意見建議，完成普通外科、骨科、新生兒科等25個(gè)臨床專業(yè)的論證。參與臨床論證的97名專家由衛(wèi)生健康部門協(xié)調(diào)中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)推薦產(chǎn)生，為DIP3.0分組結(jié)果的科學(xué)性、權(quán)威性提供了堅(jiān)實(shí)保障。
??? 結(jié)合前期收集的各方意見建議，論證過程涉及1271病種，最終形成四類意見：完全同意的916個(gè)、同意并優(yōu)化的76個(gè)、基本同意的117個(gè)，不同意的162個(gè)，接近90%的論證病種獲得臨床專家的高度認(rèn)可。不同意的主要集中在病種的合并上面。
??? 臨床論證會(huì)結(jié)束后，技術(shù)指導(dǎo)組通過大數(shù)據(jù)繼續(xù)深度挖掘病組的診療規(guī)律與資源消耗數(shù)據(jù)、資深專家深入訪談、現(xiàn)場調(diào)研等方式，對(duì)專家論證的結(jié)果進(jìn)行了深度分析。目前初步結(jié)果，絕大多數(shù)的臨床論證意見將會(huì)吸納到后期的具體分組中。
??? 目前，DIP3.0?調(diào)整工作已取得階段性成果。我們將扎實(shí)開展DIP3.0版分組調(diào)整的病種數(shù)據(jù)分析、臨床專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)研、部分地區(qū)模擬分組、結(jié)果核對(duì)等工作，充分吸納各方提出的意見建議持續(xù)打磨完善DIP3.0版分組方案，讓分組規(guī)則更貼合臨床實(shí)際、更適配醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需求。
??? 最后，再次感謝各位的關(guān)心和支持！
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝應(yīng)亞珍組長的介紹。接下來，進(jìn)入活動(dòng)第三項(xiàng)議程：請(qǐng)臨床專家介紹第一階段臨床論證情況。下面有請(qǐng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生介紹。
??? 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生：
??? 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同仁，大家上午好！我是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生，是這次DRG3.0感染疾病科專業(yè)組臨床論證專家組組長。對(duì)感染的論證，主要包括以下內(nèi)容：
??? （一）MDCY入組邏輯調(diào)整
??? 專家論證認(rèn)為HIV感染性疾病及相關(guān)操作的MDC入組邏輯由原來的“主要診斷及其他診斷包含艾滋病”修改為“主要診斷為艾滋病”，主要考慮如艾滋病人患冠心病需要搭橋，不是主要治療艾滋病，建議按照主要診斷進(jìn)入相應(yīng)MDC。
??? （二）ADRG架構(gòu)拆分3個(gè)ADRG組
??? 1.呼吸系統(tǒng)結(jié)核（耐藥）組與（非耐藥）組進(jìn)行拆分：耐藥和非耐藥治療差別非常大，專家建議拆分。
??? 2.百日咳及急性支氣管炎組進(jìn)行拆分：專家討論認(rèn)為兩組疾病診療存在差異性，且數(shù)據(jù)驗(yàn)證達(dá)到成組標(biāo)準(zhǔn)，可以成組。
????3.非結(jié)核分枝桿菌肺病和其他感染性或寄生蟲性疾病進(jìn)行拆分：非結(jié)核分枝桿菌可以是全身，發(fā)病率不低，治療比較復(fù)雜，與普通的其他感染不同，建議單獨(dú)成組。
??? 感染性疾病科相關(guān)ADRG組內(nèi)涵調(diào)整建議共4條，均為腹膜透析相關(guān)感染診斷，專家同意由“手術(shù)后及創(chuàng)傷后感染”組調(diào)整到“腎及泌尿系統(tǒng)其他疾病”組。
??? 最后感染相應(yīng)的病種發(fā)布以醫(yī)保局發(fā)布為準(zhǔn)。
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝李太生主任。下面有請(qǐng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科副主任譚鋒維介紹。
??? 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科副主任譚鋒維：
??? 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同仁，大家上午好！我是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科負(fù)責(zé)人譚鋒維，是這次DIP3.0胸外科專業(yè)組臨床論證專家組組長。
??? 從胸外科專業(yè)組的情況看，本次論證主要針對(duì)本專業(yè)的36個(gè)病組調(diào)整進(jìn)行了論證，其中涉及診斷并項(xiàng)2組，手操并項(xiàng)36組（與診斷并項(xiàng)有重合）。經(jīng)論證，專家組對(duì)調(diào)整后的分組完全同意的27組，同意并優(yōu)化的2組，基本同意的2組，不同意的5組，同意調(diào)整的比例超過了80%。
??? 接下來，我以兩個(gè)例子簡要介紹下胸外科專業(yè)組論證的核心內(nèi)容：
??? 一是診斷并項(xiàng)。即對(duì)手術(shù)操作路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進(jìn)行歸并，從按亞目分組改為按類目分組，提高分組準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。這個(gè)在診斷中體現(xiàn)得很明顯。
??? 以支氣管和肺惡性腫瘤（C34）為例，按亞目分組的情況下，治療方法類似，手術(shù)操作也類似，僅因?yàn)榻馄饰恢貌煌闹髦夤?、上葉、中葉、下葉的支氣管和肺惡性腫瘤各自成組。但是，由于肺癌較多發(fā)生在肺上葉，較少發(fā)生在肺下葉，按亞目分組時(shí)就有可能進(jìn)入不同的組別，發(fā)生在肺下葉的，可能進(jìn)入綜合病種組，發(fā)生在肺上葉的，行類似的手術(shù)會(huì)進(jìn)入核心組。3.0版本時(shí)，針對(duì)這種情況，我們進(jìn)行了診斷并項(xiàng)的優(yōu)化，對(duì)于不同部位的支氣管和肺惡性腫瘤，如果手術(shù)操作路徑相似、資源消耗相同或相近，通過診斷并項(xiàng)，這些病例都將進(jìn)入同一組別，更符合臨床實(shí)際。
??? 二是手操并項(xiàng)。即對(duì)同期住院且符合臨床診療規(guī)范的相關(guān)聯(lián)手術(shù)病種，或同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗接近的手術(shù)操作進(jìn)行合并。這一優(yōu)化規(guī)則，在胸外科尤為貼近臨床實(shí)際。
??? 還是以支氣管和肺惡性腫瘤的手術(shù)操作為例，因?yàn)閻盒阅[瘤中肺癌的病人量是最多的，如胸腔鏡下肺部分切除術(shù)、胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)、胸腔鏡下肺病損切除術(shù)和胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)，這四個(gè)手術(shù)操作適應(yīng)癥、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、操作路徑上相似，資源消耗也相近。在論證中，所有專家同意對(duì)這4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行并項(xiàng)，在滿足臨床實(shí)際診療需要的同時(shí)提高了分組效率。
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝譚鋒維主任。下面有請(qǐng)陜西省眼科醫(yī)院院長嚴(yán)宏介紹。
??? 陜西省眼科醫(yī)院院長嚴(yán)宏：
??? 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁，受姚克組長委托，很榮幸代表眼科專業(yè)分組向大家介紹本次DRG3.0版臨床論證中眼科?？平M的論證情況。
??? 本次眼科3.0版臨床論證主要圍繞涉及玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、晶狀體和眼眶等部位的手術(shù)/操作ADRG組展開研討，共涉及5項(xiàng)ADRG架構(gòu)調(diào)整建議，其中包含拆分ADRG組建議3項(xiàng)，新增ADRG組建議1項(xiàng)，ADRG入組邏輯修改建議1項(xiàng)。專家結(jié)合病例數(shù)據(jù)、臨床實(shí)際診療場景，重點(diǎn)分析各組手術(shù)的必要性、合理性及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)建議逐一研判，最終采納4項(xiàng)相關(guān)建議，未采納1項(xiàng)建議，具體如下：
??? 第一，拆分ADRG組建議。一是同意將玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜手術(shù)組拆分為“玻璃體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜聯(lián)合手術(shù)”和“玻璃體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜其他手術(shù)”。二是從晶狀體手術(shù)的技術(shù)難度方面考慮，同意將“復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)”單獨(dú)成組。對(duì)于“雙側(cè)晶狀體手術(shù)”的分組建議，專家綜合數(shù)據(jù)情況與臨床實(shí)際應(yīng)用，暫不同意成組。三是同意將“眼眶手術(shù)”拆分為“眶骨骨折手術(shù)”和“眼眶其他手術(shù)”。
??? 第二，新增ADRG建議。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞介入溶栓治療相關(guān)手術(shù)組（MDCC），專家綜合數(shù)據(jù)情況與臨床實(shí)際應(yīng)用，病例數(shù)遠(yuǎn)達(dá)不到成組標(biāo)準(zhǔn)，從臨床發(fā)病看數(shù)量還是比較少的，所以未同意“視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞介入溶栓治療”單獨(dú)成組，今后可持續(xù)關(guān)注該類手術(shù)的開展情況，在未來進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
??? 第三，ADRG入組邏輯修改。分組方案中“玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜聯(lián)合晶狀體手術(shù)”的入組邏輯涉及玻璃體手術(shù)組的內(nèi)涵，現(xiàn)“玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜手術(shù)”進(jìn)行了拆分調(diào)整，故聯(lián)合手術(shù)組的內(nèi)涵也需做相應(yīng)修改。
??? 謝謝大家！
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝嚴(yán)宏院長。下面有請(qǐng)北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心副主任侯新琳介紹。
??? 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心副主任侯新琳：
??? 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、同仁們，非常榮幸能代表新生兒科專家組，向大家介紹臨床論證中新生兒專業(yè)的論證情況。本次新生兒科論證專家組由?7名專家組成，覆蓋了華北、華中、華東、華南等地區(qū)，能代表不同區(qū)域的臨床診療情況。
??? 會(huì)前，DIP?技術(shù)指導(dǎo)組的工作組給我們提供了詳細(xì)的培訓(xùn)材料、數(shù)據(jù)清單，讓我們對(duì)分組調(diào)整的背景、數(shù)據(jù)基礎(chǔ)都摸得很透；會(huì)上，醫(yī)保、病案、數(shù)據(jù)分析專家全程提供技術(shù)支持，但不參與意見發(fā)表，我們7名臨床專家可以完全基于臨床實(shí)際充分研討、各抒己見，經(jīng)過2個(gè)小時(shí)的集中討論，對(duì)13條調(diào)整意見逐條審核、確認(rèn)，最終形成了統(tǒng)一的論證意見。
??? （一）先期分組方面
??? 主要針對(duì)出生體重偏低、醫(yī)療資源消耗差異大的新生兒病例設(shè)立的，以“主要診斷?+?天齡?< 29?天?+?出生體重”?為分組條件，按照體重分別從超低出生體重兒（<1000?克）、極低出生體重兒（1000-1499克）、較低出生體重兒（1500-1999克）、低出生體重兒（2000-2499克），細(xì)分?4?組。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，4個(gè)組的次均費(fèi)用梯度特別明顯，從1.1萬到7萬，組間差異顯著，組內(nèi)的變異系數(shù)也控制在合理范圍內(nèi)，說明按出生體重分組的科學(xué)性是經(jīng)得起數(shù)據(jù)驗(yàn)證的；從手操并項(xiàng)來看，所有并項(xiàng)的組別，并項(xiàng)前后的次均費(fèi)用變化幅度都在15%以內(nèi)，而且并項(xiàng)后病例數(shù)顯著增加，分組的穩(wěn)定性也提升了，不會(huì)因?yàn)檫^度細(xì)分導(dǎo)致支付碎片化，這也符合我們臨床診療的實(shí)際情況。
??? （二）手術(shù)操作并項(xiàng)方面
??? 總共9條，分兩類情況：一類是無創(chuàng)通氣相關(guān)的并項(xiàng)，像低出生體重相關(guān)病人、新生兒呼吸窘迫綜合征這些診斷，會(huì)有不同的無創(chuàng)通氣方式，這次都做了組合并項(xiàng)；另一類是新生兒常見的壞死性小腸結(jié)腸炎的手術(shù)并項(xiàng)，把回腸部分切除術(shù)、同時(shí)呼吸機(jī)治療合并成組，這類病例資源消耗較高，是新生兒重癥救治的典型，合并后能更貼合臨床的完整治療過程。
??? 在論證過程中，我們專家組結(jié)合日常的臨床救治經(jīng)驗(yàn)，也提出了幾條具體的優(yōu)化建議：比如建議在超低出生體重兒組（<1000克）里增加出生體重<750?克的亞組，比750-999克的患兒救治難度更大、并發(fā)癥發(fā)生率更高，資源消耗也大，把他們細(xì)分出來，能實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的支付匹配。
??? 新生兒科是醫(yī)保支付方式改革里比較特殊的專業(yè)，孩子特別小，但病情的輕重跨度極大，資源消耗的差異也非常明顯，對(duì)分組精準(zhǔn)度的要求特別高。這次DIP3.0?版對(duì)新生兒科的分組調(diào)整，通過先期分組的細(xì)化、手術(shù)操作的科學(xué)并項(xiàng)，又充分吸納了我們臨床專家的意見，讓分組方案更貼合新生兒科的臨床診療實(shí)際，也能更好地匹配醫(yī)療資源消耗。
??? 謝謝大家！
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 感謝侯新琳主任。下面有請(qǐng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院副院長吳新寶介紹。
??? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院副院長吳新寶：
??? 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同仁，大家上午好！我是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院副院長、創(chuàng)傷骨科主任醫(yī)師，非常榮幸能夠參加到1月份DRG和3月份DIP的骨科臨床論證工作。下面我代表骨科臨床專家組向大家介紹DRG/DIP3.0版臨床論證中骨科的論證情況。
??? 關(guān)于DRG骨科臨床論證情況。本次骨科DRG臨床論證，主要圍繞涉及四肢、關(guān)節(jié)、脊柱等部位的手術(shù)或操作ADRG組展開研討，共涉及10項(xiàng)關(guān)于ADRG組架構(gòu)的調(diào)整建議和181條ADRG內(nèi)涵調(diào)整建議，具體如下：
??? 一是肢體相關(guān)手術(shù)組意見
??? 1.建議將股骨手術(shù)同時(shí)伴下腔濾器置入的病例單獨(dú)成組。專家同意，并且建議擴(kuò)展為股骨、骨盆和下肢手術(shù)，新增?“伴下腔濾器置入的骨盆和下肢手術(shù)組”。
??? 2.建議將肢體再植手術(shù)從下肢骨手術(shù)組中單獨(dú)拆分出來。專家也同意單獨(dú)成組，基本是工傷/交通事故。
??? 3.建議將指/趾再植手術(shù)從手外科手術(shù)組中單獨(dú)拆分出來。末端再植與手外科區(qū)分比較大，專家同意該意見。
??? 4.建議將肋骨手術(shù)從骨骼肌肉系統(tǒng)的其他手術(shù)組中單獨(dú)拆分出來。經(jīng)專家充分討論，不同意單獨(dú)分組，因?yàn)榕R床上大部分肋骨是多發(fā)傷的肋骨，單獨(dú)的肋骨骨傷很少手術(shù)住院治療。
??? 5.建議將MDCK中因糖尿病足進(jìn)行的下肢截?cái)嗍中g(shù)從內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝的其他手術(shù)組中拆分出來。由于糖尿病發(fā)病率高，糖尿病足導(dǎo)致截肢的病例也多，專家同意增加。
??? 二是脊柱和關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)組意見
??? 1.建議將脊柱相關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)從脊柱手術(shù)組中單獨(dú)分出來。專家論證通過。
??? 2.建議將雙側(cè)、多部位關(guān)節(jié)置換術(shù)從原有的關(guān)節(jié)置換術(shù)組中單獨(dú)分出來。專家同意。目前雙側(cè)置換需求越來越多，對(duì)患者和臨床都非常有意義。
??? 三是骨腫瘤手術(shù)組意見
??? 骨腫瘤手術(shù)組核心建議為優(yōu)化原2.0方案中骨與軟組織腫瘤手術(shù)組的分組設(shè)置。臨床專家通過梳理，明確了相關(guān)手術(shù)的內(nèi)涵，將該組在MDCI分組順序上予以提前，并依據(jù)技術(shù)難度和手術(shù)類型，將其細(xì)分為“骨腫瘤重建手術(shù)”和“骨腫瘤其他手術(shù)”，更精準(zhǔn)地體現(xiàn)了骨腫瘤手術(shù)的技術(shù)含量和臨床價(jià)值。
??? 四是其他骨科相關(guān)ADRG組架構(gòu)意見
??? 1.新成立骨骼肌肉系統(tǒng)康復(fù)治療組，專家論證同意。
??? 2.對(duì)于骨科固定裝置去除/修正術(shù)中的脊柱固定裝置相關(guān)手術(shù)，專家經(jīng)過討論，認(rèn)為對(duì)于脊柱固定裝置相關(guān)手術(shù)，從資源消耗和臨床實(shí)際都更符合脊柱手術(shù)的內(nèi)涵，因此采納調(diào)整內(nèi)涵的建議，將脊柱內(nèi)固定裝置相關(guān)手術(shù)調(diào)整到脊柱手術(shù)組中。
??? 最后，對(duì)骨科相關(guān)ADRG組內(nèi)涵調(diào)整建議：專家根據(jù)具體ICD編碼的調(diào)整原因和相關(guān)ADRG組內(nèi)涵，結(jié)合該手術(shù)或診斷在臨床實(shí)際中的應(yīng)用，對(duì)181條內(nèi)涵編碼逐一討論決定是否應(yīng)該調(diào)整。最終同意128條，不同意53條。不同意的原因總體為該內(nèi)涵與骨科相關(guān)ADRG組內(nèi)涵不符。
??? 關(guān)于DIP骨科臨床論證情況。骨科DIP臨床論證的核心聚焦219個(gè)病種調(diào)整的調(diào)整優(yōu)化，這些病組均圍繞手操并項(xiàng)、診斷并項(xiàng)的分組規(guī)則展開。論證過程中，同意和同意并優(yōu)化的病種有209種，占比超過95%。主要集中在以下三個(gè)方面：
??? 一是手操并項(xiàng)。臨床論證中，DIP技術(shù)指導(dǎo)組將同期住院且符合臨床診療規(guī)范的相關(guān)聯(lián)手術(shù)病種，或同類疾病中臨床治療方式相似且資源消耗接近的手術(shù)操作進(jìn)行合并，讓我們從臨床角度看是否符合臨床實(shí)際。
??? 以膝關(guān)節(jié)病（M17）為例，臨床中膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)髕股表面置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)、部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)式都屬于部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，均以“改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛”為核心目標(biāo)，診療路徑高度統(tǒng)一。此次論證將這些術(shù)式進(jìn)行并項(xiàng)，覆蓋全國61.5萬余病例，歷史次均費(fèi)用在2.7萬-3.1萬之間，資源消耗差異為14.8%，符合同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗相近的并項(xiàng)規(guī)則。通過這一調(diào)整，不僅減少了冗余病種，更讓分組精準(zhǔn)貼合骨科臨床治療實(shí)際。
??? 二是診斷并項(xiàng)。對(duì)手術(shù)操作并項(xiàng)路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進(jìn)行歸并，做到“該粗則粗”。
??? 同樣以膝關(guān)節(jié)病（M17)的治療為例，該三位編碼下包含各種病因造成的膝關(guān)節(jié)病，例如創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)病、退行性膝關(guān)節(jié)病等，但不管是哪一種病因造成的膝關(guān)節(jié)病，其治療方式均相同，都可通過關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)半月板手術(shù)、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方式治療，因此論證專家組一致同意將其在3位碼下合并分組。從資源消耗來看，歷史次均費(fèi)用在2.8萬-3.3萬之間，消耗差異可控。通過這樣的調(diào)整，既簡化了分組體系，又不影響臨床診療的精準(zhǔn)識(shí)別與支付核算。
??? 三是充分兼顧醫(yī)學(xué)發(fā)展和新技術(shù)應(yīng)用需求。骨科診療具有“技術(shù)迭代快、資源消耗差異大”等顯著特點(diǎn)，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)的普及應(yīng)用，標(biāo)志著骨科診療邁向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、智能化的新階段。該技術(shù)通過三維可視化導(dǎo)航、毫米級(jí)精準(zhǔn)定位，能顯著減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，目前已在大型醫(yī)院廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換、骨折復(fù)位、脊柱融合等核心場景，成為提升診療質(zhì)量的重要手段。
??? 為適配這一技術(shù)發(fā)展趨勢，本次論證的病種中專門新增“17.4100?開放性機(jī)器人援助操作”專屬編碼，并重點(diǎn)在臨床需求集中的“M17膝關(guān)節(jié)病”“S32腰椎和骨盆骨折”“S72.0股骨頸骨折”等病種中設(shè)立對(duì)應(yīng)分組。
??? 謝謝大家！
??? 國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 現(xiàn)在我們進(jìn)入提問環(huán)節(jié)，請(qǐng)現(xiàn)場參加人員圍繞分組情況進(jìn)行提問交流，每個(gè)問題的發(fā)言時(shí)間控制在5分鐘以內(nèi)。
??? 提問：
??? 經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，很有特點(diǎn)，適用于因高齡、心肺功能差、合并癥多無法耐受手術(shù)的早期肺癌患者，或多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤患者，其通過熱效應(yīng)直接滅活腫瘤細(xì)胞，達(dá)到局部根治的效果。相較于外科手術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷極微、治療時(shí)間短、恢復(fù)迅速、可重復(fù)治療且能最大限度保留健康肺組織的顯著優(yōu)勢。能否請(qǐng)譚鋒維主任簡要介紹一下這個(gè)新技術(shù)的臨床應(yīng)用？此次DIP3.0的臨床論證中，是否將這一臨床新進(jìn)展納入了考量范圍？
??? 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科副主任譚鋒維：
??? 非常感謝您的提問。對(duì)于新技術(shù)的應(yīng)用，我們?cè)?.0中也有很好的體現(xiàn)。首先我介紹一下經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)，經(jīng)皮的肺部腫瘤微波消融，是消融針在CT引導(dǎo)下精確地插入腫瘤病灶當(dāng)中，利用微波熱效應(yīng)來不可逆地殺傷殺死腫瘤細(xì)胞，屬于局部的微創(chuàng)治療的一種。對(duì)早期腫瘤治療，屬于外科手術(shù)的補(bǔ)充，另外對(duì)高齡/合并嚴(yán)重的心臟病等合并癥耐受不了腫瘤手術(shù)的患者，能保留更多肺功能。另外對(duì)多發(fā)的腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤，也可以應(yīng)用。
??? DIP分組對(duì)新技術(shù)有很好的包容，病例數(shù)據(jù)積累到符合分組要求的時(shí)候，如果符合DIP分組規(guī)則，臨床論證也通過，則增加分組，將新技術(shù)應(yīng)用病種納入DIP支付。您提到的這個(gè)技術(shù)，符合上述要求，病例積累上達(dá)到了一定的數(shù)量，這次經(jīng)過論證后，同意增加“經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)”病組。同時(shí)，還考慮到了診斷和手操并項(xiàng)的問題。對(duì)不同部位的肺癌患者開展的微波消融，適應(yīng)癥/資源消耗是差不多的，都進(jìn)入這一病組。由于微波消融與射頻消融只是治療方式不同，但是消耗差不多，所以對(duì)這兩種消融也進(jìn)行了合并。相信通過不斷的調(diào)整，一些新技術(shù)會(huì)納入DIP分組，老百姓最終受益。
??? 提問：
??? 目前，在DRG 2.0版分組方案中，呼吸系統(tǒng)結(jié)核僅有一個(gè)ADRG組，非耐藥結(jié)核與耐藥結(jié)核被納入同一個(gè)組進(jìn)行管理。但耐藥結(jié)核在臨床上具有顯著的特殊性，請(qǐng)教李太生主任臨床治療有什么不同，費(fèi)用差多少？DRG付費(fèi)對(duì)感染科有什么影響？
??? 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生：
??? 非常感謝國家醫(yī)保局，在臨床論證過程中提供了大量的數(shù)據(jù)材料，有些意見數(shù)據(jù)支持，有些不支持，但最終是否成組的決定權(quán)在于專家，充分尊重臨床意見。耐藥和不耐藥結(jié)核在診斷治療上的難度有很大不同。普通結(jié)核治療較容易，但是耐藥結(jié)核療程長，治療費(fèi)用高。DRG是為了醫(yī)保更科學(xué)的支付保證，所以3.0版分組方案中就提出來要不要分開，經(jīng)過專家討論，認(rèn)為分開是很有必要的。最后還有點(diǎn)感觸，醫(yī)保體現(xiàn)國家醫(yī)療制度的公平。作為感染專家，能夠參與3.0版本的制定，感覺非常驕傲，把之前幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)也在本次分組中體現(xiàn)出來，很榮幸。
??? 謝謝大家！
??? 提問：
??? 請(qǐng)問吳新寶院長，在骨科臨床診療中，對(duì)于身體狀況良好、年齡可承受、無嚴(yán)重合并癥的患者，現(xiàn)在主要采用一次住院同期做兩次手術(shù)的診療模式，這次專家論證也同意設(shè)置雙側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)組，但肩、肘、髖、膝的技術(shù)難度和資源消耗差別很大，在DIP3.0?的臨床論證中，是否針對(duì)這一臨床常用診療方式進(jìn)行了專項(xiàng)考量？
??? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院副院長吳新寶：
??? 肩、肘很少同時(shí)發(fā)病，同時(shí)發(fā)病集中的是髖和膝，因此重點(diǎn)討論的是髖和膝。同時(shí)完成雙側(cè)手術(shù)的核心優(yōu)點(diǎn)主要有三點(diǎn)：一是診療效率更高，一次住院完成雙側(cè)修復(fù)，避免患者分兩次手術(shù)導(dǎo)致的重復(fù)入院、重復(fù)麻醉和重復(fù)康復(fù)，整體治療周期相較于兩次單側(cè)手術(shù)大幅縮短；二是患者獲益更顯著，減少二次手術(shù)的創(chuàng)傷與痛苦，降低感染、血栓等并發(fā)癥疊加風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者更快恢復(fù)雙側(cè)關(guān)節(jié)同步功能；三是醫(yī)療資源利用更合理，避免重復(fù)占用病床、手術(shù)間等資源，降低整體診療成本，符合高效醫(yī)療服務(wù)趨勢。
??? 此次臨床論證中，考慮單獨(dú)設(shè)立雙側(cè)手術(shù)分組，髖關(guān)節(jié)?。∕16）、膝關(guān)節(jié)?。∕17）、其他的骨壞死（M87）等核心病種中，明確區(qū)分單側(cè)與雙側(cè)置換術(shù)，避免“一刀切”分組。比如，針對(duì)骨壞死（M87）患者，已經(jīng)單獨(dú)設(shè)立“雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“雙側(cè)人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)”等分組。這一調(diào)整既保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展復(fù)雜手術(shù)的合理收益，又充分契合臨床診療需求，讓分組方案更科學(xué)、更貼合實(shí)際，最終惠及廣大患者。
??? 提問：
??? 專家好，我是北京兒童醫(yī)院那春霞，非常激動(dòng)，這次的活動(dòng)讓我們感受到了對(duì)于兒童特別是新生兒的高度關(guān)注?，F(xiàn)在超低體重兒以及極低體重兒的患者是越來越多的，并且因?yàn)樘g、出生體重不同，以及可能合并一些其他疾病，在臨床的診療、資源消耗上面都是非常突出的。剛才也提到了在DIP3.0的版本當(dāng)中，這些方面是有一定調(diào)整的，想請(qǐng)侯新琳主任再詳細(xì)的給我們介紹或者是解讀一下極低出生體重兒在這次版本調(diào)整當(dāng)中的一些具體內(nèi)容。
??? 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心副主任侯新琳：
??? 新生兒科，孩子因出生胎齡、體重，以及住院期間的并發(fā)癥，存在比較大的差異。比如以超早產(chǎn)兒（出生體重＜1000g）為例，救治難度非常大、資源消耗也比較高，核心表現(xiàn)為“三高一長”：一是并發(fā)癥高，這類患兒幾乎都有呼吸窘迫等呼吸問題，以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、感染、喂養(yǎng)不耐受等各種臟器并發(fā)癥都是高發(fā)，需多維度進(jìn)行綜合治療；二是對(duì)技術(shù)依賴高，不管是無創(chuàng)還是有創(chuàng)的呼吸機(jī)輔助通氣都是核心操作，需專用高端設(shè)備，以及新生兒科、呼吸治療、營養(yǎng)等多學(xué)科的協(xié)作；三是資源消耗高，出生體重＜1000g的超早產(chǎn)兒次均費(fèi)用約7萬元，是2000-2499g患兒的6倍。一長是住院時(shí)間長，平均住院35-60天，出院后還需長期隨訪。
??? 此次?DIP3.0?分組充分結(jié)合臨床特征，為該群體構(gòu)建了?“分層+對(duì)癥”的論證體系。首先按“體重+天齡”設(shè)立4個(gè)先期分組，將出生體重＜2500g、入院天齡＜29天的新生兒，按體重劃分為＜1000g超早產(chǎn)兒、1000-1499g極低出生體重兒、1500-1999g較低出生體重兒、2000-2499g低出生體重兒四層，貼合新生兒早期救治規(guī)律；其次是對(duì)癥，核心診療操作是呼吸機(jī)輔助通氣，基本覆蓋90%以上超早產(chǎn)兒治療場景；同時(shí)建立科學(xué)費(fèi)用梯度，次均費(fèi)用隨體重降低逐步升高，與臨床資源消耗匹配。
??? 總體而言，DIP3.0分組方案尊重新生兒學(xué)科臨床規(guī)律，以先分層分組，再核心操作綁定來實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)，既保障超早產(chǎn)兒規(guī)范救治，又能引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源向危重新生兒領(lǐng)域傾斜，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新生兒健康的三方共贏。同時(shí)，臨床也有一點(diǎn)期待，建議方案實(shí)際運(yùn)行中，關(guān)注超早產(chǎn)兒多系統(tǒng)并發(fā)癥疊加情況，適時(shí)將其納入分值調(diào)整因素，讓分組更貼合臨床實(shí)際。
??? 提問：
??? 我是四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦馮海歡。在眼科臨床實(shí)際中，晶狀體手術(shù)一年超過1萬臺(tái)，常規(guī)的超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，與涉及囊膜張力環(huán)植入、人工晶體懸吊、晶體脫位修復(fù)等復(fù)雜術(shù)式相比，在手術(shù)時(shí)長、操作復(fù)雜性及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等方面均有顯著區(qū)別。想具體請(qǐng)教嚴(yán)宏院長，本次DRG3.0調(diào)整是否會(huì)考慮根據(jù)手術(shù)難度對(duì)白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行更細(xì)致的分組，以提升組內(nèi)同質(zhì)性？
??? 陜西省眼科醫(yī)院院長嚴(yán)宏：
??? 晶狀體手術(shù)難易程度差別很大，普通的白內(nèi)障手術(shù)一上午能做很多臺(tái)。但如果碰到復(fù)雜的，比如高度近視、外傷等復(fù)雜手術(shù)，跟3分鐘的手術(shù)合在一組里，是很不合理的。所以這次DRG3.0方案提出把“復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)”單獨(dú)拿出來成組，與其他晶狀體手術(shù)組分開，是非常貼合臨床實(shí)際情況的。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼：
??? 由于時(shí)間關(guān)系，今天的提問交流環(huán)節(jié)就到這里。感謝各位嘉賓的精彩發(fā)言，也感謝各位朋友的熱情參與。相信今天的活動(dòng)讓大家對(duì)按病種付費(fèi)分組方案3.0版的調(diào)整工作有了更全面、更深入的了解。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，離不開各位同仁的大力關(guān)心與支持。未來，我們將繼續(xù)堅(jiān)持以人民健康為中心，不斷完善政策，提升基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。下一步，我們將按照工作安排，開展下一階段臨床論證、數(shù)據(jù)驗(yàn)證、最終分組調(diào)整結(jié)果發(fā)布等工作。今天的按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動(dòng)就到這里，感謝大家！