各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理，保障參保人員門診特殊病種合理治療需求，經(jīng)研究，我局對(duì)《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)地中海貧血等基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理暫行辦法的通知》（閩醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號(hào)）進(jìn)行修訂完善?，F(xiàn)將修訂后的管理辦法印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中如遇新問題、新情況，請(qǐng)及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)告。
??本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行，有效期10年。閩醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號(hào)同步廢止。
福建省醫(yī)療保障局
2026年2月9日
基本醫(yī)療保險(xiǎn)地中海貧血門診特殊病種管理辦法
??為了加強(qiáng)對(duì)地中海貧血患者門診治療的管理，保障其基本醫(yī)療待遇，制定本管理辦法。
??一、地中海貧血的確認(rèn)程序和診斷依據(jù)
??（一）確認(rèn)程序。門診特殊病種地中海貧血應(yīng)由經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的二級(jí)（含）以上綜合性醫(yī)院或同等級(jí)相關(guān)?？漆t(yī)院血液、兒科、產(chǎn)科等相關(guān)?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師診斷并填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科室審核蓋章，并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。有條件的地市可委托具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以辦理。
??（二）診斷依據(jù)。根據(jù)家族史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。
??（三）辦理材料?！堕T診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
??二、地中海貧血納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診治范圍
??（一）臨床檢查。包括血常規(guī)、血紅蛋白電泳、血型鑒定、血交叉檢查、血清鐵蛋白（SF）、相關(guān)基因檢測(cè)、腹部超聲檢查、核磁共振成像等檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。
??（二）藥物治療?？关氀?、祛鐵等治療相關(guān)藥品。
??三、地中海貧血醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的用藥和診療項(xiàng)目范圍
??（一）用藥范圍
??1.西藥部分。XB03抗貧血藥、XV03AC鐵螯合劑。
??2.中成藥及其他部分。根據(jù)病癥經(jīng)中醫(yī)辨證施治開具的中成藥、中藥飲片、中藥配方顆粒和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按規(guī)定支付。
??（二）診療項(xiàng)目范圍
??基本醫(yī)療保險(xiǎn)可予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；已根據(jù)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南落地實(shí)施的，按照規(guī)范整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行。
??四、費(fèi)用支付辦法
??地中海貧血患者的治療費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)塵肺病門診特殊病種管理辦法
??為了加強(qiáng)對(duì)塵肺病患者門診治療的管理，保障其基本醫(yī)療待遇，制定本管理辦法。
??一、塵肺病的確認(rèn)程序和診斷依據(jù)
??（一）適用范圍。門診特殊病種塵肺病限已經(jīng)診斷為職業(yè)性塵肺病，但沒有參加工傷保險(xiǎn)且相關(guān)用人單位已不存在，以及因缺少職業(yè)病診斷所需資料、僅診斷為塵肺病的患者。
??（二）確認(rèn)程序。門診特殊病種塵肺病應(yīng)由經(jīng)衛(wèi)生健康部門確認(rèn)的具有塵肺病診斷資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷并出具《職業(yè)病診斷證明書》或《塵肺病臨床診斷疾病證明書》，參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并遞交《申請(qǐng)塵肺病門診特殊病種承諾書》，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和確認(rèn)。
??（三）辦理材料。《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；《申請(qǐng)塵肺病門診特殊病種承諾書》（附后）；《職業(yè)病診斷證明書》或《塵肺病臨床診斷疾病證明書》。
??二、塵肺病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診治范圍
??（一）臨床檢查。X線檢查，胸部CT，肺功能檢查，血常規(guī)、血?dú)?、結(jié)核等相關(guān)檢查，痰液檢查，藥敏試驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖等。
??（二）藥物治療。關(guān)節(jié)和肌肉痛局部用藥；止咳、化痰、平喘、控制感染并發(fā)癥等相關(guān)的西藥；中成藥、中藥飲片、中藥配方顆粒和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。
??三、塵肺病醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的用藥和診療項(xiàng)目范圍
??（一）用藥范圍
??1.西藥部分。XH02全身用皮質(zhì)激素類、XJ01全身用抗菌藥、XJ02全身用抗真菌藥、XM02關(guān)節(jié)和肌肉痛局部用藥、XR01AD皮質(zhì)激素類、XR05C不含復(fù)方鎮(zhèn)咳藥的祛痰藥、XR05D不含復(fù)方祛痰藥的鎮(zhèn)咳藥、XR05F鎮(zhèn)咳藥與祛痰藥的復(fù)方。
??2.中成藥部分。ZA01解表劑、ZA04B清熱解毒劑、ZA04CA清熱理肺劑、ZA05C回陽(yáng)救逆劑、ZA06化痰、止咳、平喘劑。
??3.其他部分。根據(jù)病癥經(jīng)中醫(yī)辨證施治開具的中藥飲片、中藥配方顆粒和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按規(guī)定支付。
??（二）診療項(xiàng)目范圍
??基本醫(yī)療保險(xiǎn)可予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；已根據(jù)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南落地實(shí)施的，按照規(guī)范整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行。
??四、費(fèi)用支付辦法
??塵肺病患者的治療費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童康復(fù)治療門診特殊病種管理辦法
??為了加強(qiáng)對(duì)兒童門診康復(fù)治療的管理，保障其基本醫(yī)療待遇，制定本管理辦法。
??一、兒童門診康復(fù)治療的確認(rèn)程序和診斷依據(jù)
??（一）適用范圍。門診特殊病種兒童康復(fù)治療包括兒童腦性癱瘓、孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽力障礙或運(yùn)動(dòng)障礙等，經(jīng)臨床認(rèn)定需要進(jìn)行門診康復(fù)治療的；因生長(zhǎng)激素缺乏癥引起的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，經(jīng)臨床認(rèn)定需要進(jìn)行門診藥物治療的。
??（二）確認(rèn)程序。門診特殊病種兒童康復(fù)治療應(yīng)由經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的二級(jí)（含）以上綜合性醫(yī)院或同等級(jí)相關(guān)?？漆t(yī)院精神、康復(fù)、兒科、內(nèi)分泌等?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師診斷并填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科室審核蓋章，并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。有條件的地市可委托具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以辦理。
??（三）診斷依據(jù)。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征，頭部CT、MRI，肌電圖、腦電圖、聽力篩查、血液檢測(cè)等相關(guān)臨床檢查以及相關(guān)功能評(píng)估量表等進(jìn)行診斷評(píng)定。
??（四）辦理材料?！堕T診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
??二、兒童門診康復(fù)治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診治范圍
??（一）臨床檢查。包括頭顱CT、MRI、肌電圖、腦電圖、耳聲發(fā)射、腦干聽覺誘發(fā)電位、血液化驗(yàn)等所需的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。
??（二）康復(fù)評(píng)定。包括平衡功能評(píng)定、手功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定、認(rèn)知知覺功能檢查、言語(yǔ)能力評(píng)定、聽力篩選試驗(yàn)等診斷需要且已納入醫(yī)保的評(píng)定項(xiàng)目。開展的康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目應(yīng)符合臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等要求，康復(fù)評(píng)定記錄完整可追溯。
??（三）康復(fù)治療。包括相關(guān)物理治療及偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、兒童聽力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、行為矯正治療等相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練以及針刺、推拿、灸法等中醫(yī)治療項(xiàng)目，由取得國(guó)家認(rèn)證的康復(fù)治療師、心理治療師或醫(yī)師進(jìn)行。康復(fù)治療項(xiàng)目應(yīng)符合臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等要求，且康復(fù)理療記錄完整可追溯。
??（四）藥物治療。針對(duì)疾病主要癥狀的治療用藥。
??三、兒童康復(fù)治療醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的用藥和診療項(xiàng)目范圍
??（一）用藥范圍。治療主要癥狀相關(guān)的醫(yī)?；鹩枰灾Ц兜乃幤贰?br />
??（二）診療項(xiàng)目范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)可予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；已根據(jù)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南落地實(shí)施的，按照規(guī)范整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行。
??四、費(fèi)用支付辦法
??兒童門診康復(fù)治療的費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)生意外傷害門診特殊病種管理辦法
??為了加強(qiáng)對(duì)學(xué)生意外傷害門診治療的管理，保障其基本醫(yī)療待遇，制定本管理辦法。
??一、學(xué)生意外傷害門診治療的適用范圍和確認(rèn)程序
??（一）適用范圍。學(xué)生意外傷害包括具有我省學(xué)籍的參保在校生（含托兒所、幼兒園學(xué)生），因突發(fā)的、外來的意外事故造成的急性期的直接非疾病傷害。依法應(yīng)由特定責(zé)任人承擔(dān)的除外。
??（二）確認(rèn)程序。經(jīng)承諾無(wú)特定責(zé)任人后，應(yīng)由經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治（含）以上醫(yī)師診斷并填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科室審核蓋章，并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。有條件的地市可委托具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以辦理。
??（三）辦理材料。《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；《外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書》。
??二、費(fèi)用支付辦法
??學(xué)生意外傷害門診治療的費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。